En base a la documentación seleccionada, el uso de la ventilación con presión positiva no invasiva (VPPNI) o ventilación no invasiva (VNI) para el manejo del paciente adulto con insuficiencia respiratoria secundaria a crisis aguda de asma sigue siendo un tema controvertido y se considera necesaria más investigación (ensayos clínicos aleatorios con adecuado tamaño muestral y correcta metodología) antes de poder hacer establecer conclusiones firmes al respecto y poder recomendarlo en la práctica clínica habitual.
Una revisión sistemática de la Cochrane(1), actualizada en 2012, tuvo como objetivo determinar la efectividad de la VPPNI en pacientes con asma agudo grave. Los resultados mostraron que la adición de la VPPNI a la atención habitual puede mejorar la función respiratoria en adultos con asma agudo grave e insuficiencia respiratoria aguda (IRA), pero la evidencia que respalda la menor necesidad de intubación endotraqueal es limitada:
- La revisión sistemática analizó los datos de 5 ensayos clínicos aleatorios que compararon la VPPNI más atención habitual versus atención habitual sola en 206 adultos con asma agudo grave e insuficiencia respiratoria.
- Se utilizó la presión positiva de la vía aérea binivel (BiPAP) en 4 ensayos, y la presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) en 1 ensayo.
- No hubo diferencias significativas en la necesidad de intubación endotraqueal en el análisis de 2 ensayos con 86 adultos: se necesitaron dos intubaciones en 45 participantes que recibieron VPPNI y ninguna intubación en 41 pacientes del grupo control (cociente de riesgos [CR] 4,48; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,23 a 89,13).
- La VPPNI más atención habitual se asoció con mejoras clínicamente significativas en las mediciones de función pulmonar evaluadas: en el volumen espiratorio forzado en 1 segundo (VEF1) (diferencia de medias ponderada [DMP] 14,02%; IC 95% 7,73%-20,32%), en el análisis de los 2 ensayos con 66 adultos; en el flujo espiratorio máximo (FEM) (DMP 19,97%; IC 95% 15,01%-24,93%) en el análisis de los 2 ensayos con 66 adultos; y en la capacidad vital forzada (CVF) (DMP 12,27%; IC 95% 4,38 -20,16%) en el análisis de los mismos 2 ensayos.
- El ingreso hospitalario fue del 17,6% con VMNI más atención habitual versus al 62,5% con la atención habitual sola (p <0,05; número necesario a tratar [NNT] 3) en 1 ensayo con 33 adultos.
- No se reportaron muertes intrahospitalarias en los 2 ensayos con 86 adultos que aportaron ese dato.
En la conclusión se destaca la escasez de evidencia disponible para apoyar el uso de la VPPNI para el tratamiento de la IRA debida a una exacerbación grave del asma y como tal no se pueden recomendar cambios en la práctica clínica habitual. Algunos resultados son prometedores en favor de la VPPNI pero se consideran necesarios ensayos clínicos aleatorios prospectivos, más amplios y con un diseño metodológico riguroso, para determinar el papel de la VPPNI en el tratamiento de pacientes con asma.
La actualización de la guía de práctica clínica (GPC) del asma de la “British Thoracic Society”(2) indica que el desarrollo de una IRA hipercápnica durante un ataque agudo de asma es una indicación de ingreso urgente en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y que es poco probable que la VNI reemplace la intubación en estos pacientes muy inestables pero hay datos que sugieren que este tratamiento se puede utilizar con seguridad y efectividad(1).
Como recomendación la guía plantea que la VNI sólo debería ser considerada en una UCI o entorno clínico equivalente (recomendación basada en el consenso).
Sin embargo, una GPC recientemente publicada (abril de 2016)(3) sobre el manejo ventilatorio de la IRA hipercápnica tras revisar la bibliografía resume que:
- No hay evidencia suficiente que apoye el uso de la VNI en la IRA hipercápnica en el asma agudo (Nivel de evidencia 3)*.
- La ventilación mecánica invasiva (VMI) en el asma agudo tiene una tasa de mortalidad muy baja. La mayoría de las muertes por asma se relacionan con la presentación “in extremis” o por no implementar inmediatamente la VMI cuando está indicada, más que por un fracaso de la VMI per se (Nivel de evidencia 2+)*.
En consecuencia, plantea como recomendación que VNI no debería utilizarse en pacientes con exacerbaciones de asma aguda e IRA hipercápnica (Grado de recomendación C)*. Tan solo matiza que en un paciente con asma lábil o historia muy breve que sugiere un broncoespasmo hiperagudo podría estar justificado un ensayo de VNI en el área de reanimación, pero en todas las demás circunstancias, el soporte ventilatorio debería ser mediante intubación y provisión de VMI.
El sumario de evidencia de Uptodate sobre la VPPNI para la IRA en adultos(4), comenta, respecto a su utilización en pacientes con asma que:
- Esta técnica de soporte terapéutico se utiliza habitualmente en pacientes con exacerbaciones graves de asma a pesar de la falta de evidencia que apoye esta práctica.
- Pequeños ensayos clínicos aleatorios y un metaanálisis de estos ensayos(1) no han documentado un beneficio claro, pero presentan como limitación la escasa cantidad de datos que aportan y los defectos metodológicas en el diseño.
- En ausencia de datos concluyentes, un ensayo corto de VPPNI (por ejemplo, de 1 a 2 horas) se considera adecuada en esta población, en particular para aquellos pacientes en los que fracasa la terapia médica. No se recomienda pruebas prolongadas de tratamiento con VPPNI y no se debería retrasar, por esta probar esta medida, la VMI cuando esté indicada.
Como recomendación se señala que para los pacientes con una exacerbación del asma que continúan teniendo síntomas graves a pesar del tratamiento broncodilatador inicial, se sugiere un ensayo de VPPNI (Grado de recomendación 2B: recomendación débil; enfoques alternativos pueden ser mejores para algunos pacientes en algunas circunstancias).
Una revisión bibliográfica de 2014(5), que revisó los resultados de 6 ensayos clínicos aleatorios y 3 estudios observacionales que valoraban la utilización de ventilación no invasiva en el asma agudo, resume que su uso ha demostrado que se asocia con mejoras en importantes variables fisiológicas, incluyendo medidas de función pulmonar y la frecuencia respiratoria. Las mejoras en el flujo de aire pueden ser un efecto directo de la presión positiva aplicada o un efecto indirecto secundaria a una mejor dispersión del medicamento en aerosol; y las reducciones observadas en la frecuencia respiratoria y la disnea están probablemente influenciadas por la cantidad de presión de soporte proporcionado. Sin embargo la revisión añade que se dispone de insuficiente evidencia que sugiera una mejora en la mortalidad, en la tasa de intubación, o en la estancia en el hospital / UCI ya que los estudios realizados hasta la fecha presentan limitaciones metodológicas y no aportan resultados clínicos significativos demostrables.
En un estudio de cohortes retrospectivo publicado en abril de 2016(6), se evaluaron los resultados clínicos de la VNI frente a los de la VMI en 13.930 pacientes hospitalizados con asma (en 97 hospitales de Estados Unidos). En general, 1.254 pacientes (9%) requirieron soporte ventilatorio (VNI o VMI). La VNI fue el método de ventilación inicial de 556 pacientes (4,0%) y la VMI de 668 (5,0%) pacientes; 26 pacientes (4,7% de los pacientes tratados con VNI) tuvieron que ser intubados (fracaso de la VNI). La mortalidad hospitalaria fue del 0,2%, 2,3%, 14,5% y 15,4%, y la mediana de duración de la estancia fue de 2,9, 4,1, 6,7 y 10,9 días entre los pacientes sin soporte ventilatorio, ventilados con VNI, ventilados con VMI, y en los pacientes en los que fracasó el la VNI, respectivamente. Los pacientes mayores eran más propensos a recibir VNI (odds ratio [OR]: 1,06 por cada 5 años; IC del 95%1,01-1,11) mientras que los que tenían neumonía concomitante eran los menos propensos a recibir VNI. En un pareamiento por puntaje de propensión, la VNI se asoció con un menor riesgo de muerte (riesgo relativo [RR] = 0,12; IC 95% 0,03-0,51) y una más corta estancias hospitalaria (4,3 días menos; IC 95% 2,9-5,8) que la VMI.
Y en cuanto a la seguridad del uso de la VNI en crisis de asma, en un estudio de casos y controles(7) de 5 años de duración se valoró la mortalidad y la morbilidad asociada al uso de la VNI en el asma aguda grave, comparada con los casos de asma que requieren VMI y un grupo de control con asma menos grave que no precisa apoyo ventilatorio. De 873 pacientes que tenían asma agudo grave, fueron tratados con VNI, 17 con VMI y 90 sirvieron como grupo control. La duración media de la VNI fue de 9,5 ± 7,3 h. La mortalidad fue cero en los grupos de VNI y de control, en comparación con el 41% en el grupo de VMI. Ninguno de los pacientes de los grupos control o de VNI requirió ventilación invasiva y no hubo casos de compromiso hemodinámico en los grupos de VNI o control. La duración de la estancia hospitalaria fue de 121 ± 96 h en el grupo de VNI y similar en el grupo de VMI (136 ± 99 h; P> 0,05); en ambos casos la duración fue significativamente más larga que en el grupo de control (42 ± 40 h; P <0,05). Los autores concluían que los datos mostraban que la la VNI se utilizó de forma segura en una cohorte de pacientes con asma agudo grave, aumento del trabajo respiratorio y acidosis respiratoria moderada y/o acidosis metabólica. No hubo complicaciones asociadas al uso de VNI, ni fracasos del tratamiento que motivasen la necesidad de VMI. No obstante, señalan que aunque este estudio retrospectivo proporciona algo de apoyo para el uso de la VNI en el asma agudo, no existen pruebas suficientes para incorporarla en la práctica habitual y que son necesarios futuros estudios prospectivos que se centren en abordar, de manera más definitiva, como la VNI en el asma afecta a los resultados clínicos relevantes, tales como las tasas de intubación, la morbilidad y la mortalidad.
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