La búsqueda realizada no ha identificado guías de práctica clínica, sumarios de evidencia o protocolos de actuación en los que se haga mención a la indicación de productos derivados de la granada en la prevención del cáncer de próstata o en su manejo terapéutico (ya sea en cáncer localizado o diseminado).
El posible efecto positivo de los productos derivados de la granada parecen centrarse en la afectación de los valores del antígeno prostático específico (PSA) en pacientes con cáncer de próstata que ha recibido tratamiento primario y presentan una recurrencia bioquímica (elevación del PSA sérico después del tratamiento inicial sin síntomas o signos de recurrencia local o enfermedad metastásica): el extracto de granada mantendría estables los valores séricos de PSA y motivaría un alargamiento del tiempo de duplicación del PSA (TD-PSA). No obstante, dos recientes revisiones sistemáticas cuestionan este hallazgo en base a la calidad de los ensayos clínicos de los que deriva, y un ensayo clínico también reciente no encuentra un efecto significativo del extracto de granada, frente a placebo, en el alargamiento del TD-PSA o en la tasa de progresión de la enfermedad en caso de recurrencia bioquímica.
En un sumario de evidencia de Uptodate(1) sobre la elevación del PSA tras el tratamiento del cáncer de próstata localizado incluye a la granada entre los enfoques no hormonales que han sido probados para el tratamiento de hombres con enfermedad recurrente exclusivamente bioquímica. En general, indica que la eficacia de estos tratamientos no ha sido validada en estudios prospectivos. Y, en concreto sobre los productos derivados de la granada, señala que han demostrado efectos positivos en el PSA (en la respuesta del PSA y en el alargamiento del tiempo de duplicación del PSA)(2) pero que, sin embargo, no se conoce el valor clínico de este hallazgo.
Una revisión sistemática publicada en 2016(3) se realizó con el objetivo de evaluar los datos provenientes de ensayos clínicos aleatorios (ECAs) sobre la eficacia y seguridad de las intervenciones fitoterapéuticas en el cáncer de próstata bioquímicamente recurrente, para retrasar la progresión de la enfermedad. De la búsqueda realizada, 5 estudios cumplieron los criterios de inclusión: dos estudios eran controlados con placebo; dos eran ensayos con control activo (distinta intervención herbal); y un ensayo comparaba una dosis alta frente a una dosis baja de extracto de granada. En total, participaron en estos cinco estudios 500 pacientes, de los cuales 489 se incluyeron en el análisis por intención de tratar. De estos, 368 eran pacientes con cáncer de próstata bioquímicamente recurrente.
Entre las intervenciones evaluadas se encontraban el “Pomi-T”, una combinación de la granada (Punica granatum), extracto de té verde (Camellia sinensis), brotes de brócoli (Brassica oleracea) y cúrcuma (Curcuma longa) en dosis de 300 mg/día; y el extracto de granada (Punica granatum), “POMx”, en dosis de 1 g/día o 3 g/día(2)(1000 mg de extracto de polifenoles, comparable a 250 ml de zumo de granada)
Centrándonos en los resultados asociados al consumo aislado de extracto de granada (POMx), la revisión encuentra que se observó una disminución en los niveles post-basales de PSA en el 13% de los pacientes (6pacientes en el brazo de dosis baja y 9 pacientes en el grupo de dosis alta) y se observó una estabilización de la enfermedad en 36 (78%) de los pacientes en el grupo de dosis baja y en 40 (82%) pacientes del grupo de dosis alta. Además la administración de cápsulas de extracto de granada (1 o 3 g/día) dió lugar a un alargamiento de la mediana del TD-PSA de 11,9 a 18,5 meses durante el período de estudio de hasta 18 meses (p <0,001), sin diferencia significativa entre los dos regímenes de dosis. En el grupo de 1 g de POMx, el 76% de los pacientes tuvo un TD-PSA estable o un alargamiento de este, y el 46% de los pacientes tuvo un aumento de ≥ 100% en el TD-PSA. En el grupo de 3 g de POMx, el 82% de los pacientes tuvo un TD-PSA estable o alargado, y el 41% tuvo un aumento de ≥100% en TD-PSA.
La revisión concluía que se carece de estudios de alta calidad en este área y que aunque algunos productos, como el extracto de granada, parecen seguros y bien tolerados, se dispone de limitada evidencia sobre cómo pueden afectar la dinámica de PSA y no se puede hacer una recomendación para su uso en el manejo de la morbilidad y la mortalidad por cáncer de próstata hasta se disponga de ensayos controlados con placebo de alta calidad.
Otra revisión sistemática de 2015(4), destinada a evaluar la efectividad de diversas intervenciones dietéticas, nutricionales y físicas en la modificación de la progresión del cáncer de próstata y de la mortalidad específica, incluyó 3 ECAs(2,5,6) que valoraban la utilización del extracto de granada y destaca que en el único estudio catalogado como de riesgo bajo de sesgo y realizado con una adecuada calidad metodológica(6), los participantes asignados al azar a tomar suplementos de extracto de granada (después de tratamiento primario con radioterapia, prostatectomía, terapia hormonal o de deprivación de andrógenos, quimioterapia o vigilancia activa durante 28 días), no mostraron diferencias en los cambios del PSA frente a placebo.
La búsqueda realizada ha identifica además un ECA(7) publicado en 2015 y no incluido en las revisiones sistemáticas comentadas:
En este ECA(7), doble ciego, controlado con placebo y multicéntrico, se pretendía evaluar el efecto del extracto líquido de granada (240 ml) sobre los niveles séricos de PSA, siendo la variable principal de resultado el cambio en el TD-PSA en suero. Para ello 183 pacientes con cáncer de próstata, que habían sido tratados primariamente con cirugía o radioterapia y presentaban una elevación del PSA sérico, fueron asignados al azar a los grupos tratamiento activo y placebo con una proporción de 2: 1 (extracto de granada n = 102; placebo n = 64; zumo de granada n = 17). La media basal de PSA fue de 1,23 ng/ml en el grupo placebo y de 1,25 ng/ml en el grupo de tratamiento con granada (P = 0,94). Al evaluar los resultados se observó que la mediana del TD-PSA aumentó 4,5 meses (de 11,1 meses basal a 15,6 meses) en el grupo de placebo (P<0,001), en comparación con un aumento de 1,6 meses (de 12,9 meses basal a 14,5 meses) en el grupo del extracto de granada (P = 0,13) y un aumento de 7,6 meses (de 12,7 meses basal a 20,3 meses) en el grupo de zumo de granada(P = 0,004). Sin embargo, al comparar los cambios medios para el placebo en comparación con el tratamiento activo, no había diferencias estadísticamente significativas: el valor P para el cambio en el TD-PSA medio fue de 0,14.
Además, el análisis del tiempo hasta la progresión de la enfermedad no mostró diferencias estadísticas entre los grupos placebo y tratamiento activo. En el grupo placebo, la enfermedad progresó en 19 pacientes después de 1100,7 personas/meses de seguimiento, con una tasa de progresión global de 1,73 eventos por 100 personas/meses de seguimiento. En el grupo de tratamiento activo, latasa de progresión fue de 1,97 eventos por 100 personas/meses (P = 0,51 en comparación con el placebo).
La mayoría de los eventos adversos fueron de grado moderado o leve, con una tasa global de eventos adversos similar en el grupo placebo o de tratamiento activo.
En el estudio se concluye que, en comparación con el placebo, el extracto de granada no prolongó significativamente TD-PSA en pacientes con cáncer de próstata con aumento del PSA después del tratamiento primario. Se observó una prolongación significativa en el TD-PSA tanto en los grupos de tratamiento activo como en el grupo placebo.
Por último comentar que en la información que ofrece el National Cancer Institute de EE.UU. sobre la nutrición y los suplementos dietéticos para el cáncer de próstata(8) se incluye a la granada y se destacan como puntos clave:
- La granada (Punica granatum L.) es originario de Asia y se cultiva ampliamente en todo el mundo.
- Varios componentes de la granada contienen compuestos bioactivos (incluyendo catequinas, flavonoides y antocianinas), algunos de los cuales tienen actividad antioxidante.
- El zumo de granada y el extracto, así como algunos de sus componentes bioactivos, han mostrado inhibir la proliferación de líneas celulares de cáncer de próstata “in vitro” e inducir la muerte celular apoptótica en una forma dependiente de la dosis.
- La inhibición de la enzima citocromo P450 y los efectos sobre la proteína IGFBP-3 (“insulin-like growth factor binding protein -3”) han sido identificados como mecanismos implicados en la actividad anticancerígena “in vitro”.
- Los estudios en modelos animales de cáncer de próstata han demostrado que la ingestión de zumo de granada puede reducir la tasa de desarrollo, el crecimiento y propagación del cáncer de próstata.
- Un estudio de fase II informó de que el extracto de granada (en dosis de 1 gr y 3 gr) se asoció con un aumento de al menos 6 meses en el TD-PSA en ambos grupos de tratamiento, sin efectos adversos(2). Sin embargo, un ensayo controlado con placebo de fase III en el 183 pacientes fueron asignados al azar a recibir zumo de granada, extracto de granada, o placebo, la exposición a la granada no prolongó significativamente el TD-PSA en pacientes con cáncer de próstata con aumento del PSA después del tratamiento primario(7).
- No se ha reportado efectos adversos graves en los ensayos clínicos que evalúan la administración de zumo de granada (8 onzas por día [240 ml] por un máximo de 33 meses).
