La búsqueda realizada no ha identificado guías de práctica clínica o protocolos de actuación en los que se indique si, ante la necesidad de administrar la vacuna del meningococo del serogrupo B (VMB) y la “triple vírica” (vacuna frente a rubéola, sarampión y parotiditis), es recomendable separar ambas vacunaciones 1 mes. En base a los datos que aporta un único ensayo clínico aleatorio (ECA)(1), la administración concomitante de la VBM y la vacuna frente a sarampión, parotiditis, rubéola y varicela (MMRV por sus siglas en inglés), en comparación con administrar ambas con un intervalo de 1 mes (retrasando en este caso la vacuna antiviral), obtuvo similar respuesta inmune pero el perfil de reacciones adversas fue mayor.
Tras la consulta con el Servicio de Vacunaciones de la Consejería de Sanidad de la Región de Murcia se nos informa que el seguimiento postcomercialización coincide con lo publicado por Vesikari(1), pero que además conviene tener presente que a medida que el niño crece es menor la reactogenicidad local y sistémica de la VMB y que por otra parte, las segundas dosis de vacuna tripe vírica tienden a ser menos reactogénicas que las de la primovacunación. "En definitiva, se pueden administrar simultáneamente o por separado (en este caso, tanto por epidemiología como por objetivos de eliminación, la primera vacuna debería ser la triple vírica)".
La ficha técnica de Bexsero®, que publica la Agencia española de medicamentos y productos sanitarios(2), propone, en relación a la administración concomitante de Bexsero® junto a otras vacunas, que:
- Bexsero® se puede administrar de manera simultánea con cualquiera de los siguientes antígenos de vacuna, ya sea como vacunas monovalentes o combinadas: difteria, tétanos, tos ferina acelular, Haemophilus influenzae tipo b, poliomelitis inactivada, hepatitis B, conjugado neumocócico heptavalente, sarampión, paperas, rubéola y varicela.
- Los estudios clínicos demostraron que las respuestas inmunes de las vacunas habituales coadministradas no resultaron afectadas por la administración simultánea de Bexsero®, según índices de respuesta de anticuerpos no inferiores a los de las vacunas habituales administradas solas. En varios estudios se dieron resultados incoherentes en las respuestas al poliovirus inactivado tipo 2 y al serotipo neumocócico 6B conjugado y también se observaron títulos de anticuerpos inferiores al antígeno pertactina de tos ferina, sin embargo, todos estos datos no sugieren una interferencia clínica significativa.
- Debido a un riesgo aumentado de fiebre, dolor a la presión en el lugar de inyección, cambio en los hábitos alimentarios e irritabilidad cuando Bexsero® se administra conjuntamente con las vacunas antes mencionadas, debe considerarse la vacunación por separado siempre que sea posible. El uso profiláctico de paracetamol reduce la incidencia y la gravedad de la fiebre sin afectar a la inmunogenicidad de Bexsero® o de las vacunas habituales. No se ha estudiado el efecto de otros antipiréticos distintos del paracetamol en la respuesta inmune.
- No se ha estudiado la administración simultánea de Bexsero® con otras vacunas distintas de las mencionadas anteriormente.
- Cuando se administra de forma simultánea con otras vacunas, Bexsero® debe administrarse en zonas de inyección independientes.
En cuanto a la forma de administración señala que:
- La vacuna se administra mediante inyección intramuscular profunda, preferiblemente en la zona anterolateral del muslo en niños o en la zona del músculo deltoide del brazo en pacientes mayores.
- Deben usarse zonas de inyección distintas si se administra más de una vacuna a la vez.
En base a la información que aportan los “Centers for Disease Control and Prevention”(CDC)(3) y el “Immunise Australia Program”(4), que coincide con lo que propone el Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría(5) y se recoge en el Programa de Vacunaciones de la Consejería de Sanidad de la Región de Murcia(6), las vacunas se podrían administrar en la misma visita pero, se es posible, en miembros diferentes al tratarse de una vacuna muy reactógena.
Los CDC(3) comentan que:
- Si es necesario administrar varias vacunas en una sola visita, es deseable la administración de cada preparación en un sitio anatómico diferente.
- Para los bebés y los niños más pequeños, si se inyectan más de dos vacunas en una sola extremidad, el muslo es el sitio preferido debido a la mayor masa muscular.
- Para niños mayores y adultos, el músculo deltoides se puede utilizar para más de una inyección intramuscular.
- Los puntos de inyección deben estar separadas por 1 pulgada o más (2,5 cm), si es posible, de modo que las reacciones locales pueden ser diferenciadas.
- Las vacunas más reactógenas (por ejemplo, las que contienen el toxoide del tétanos y la vacuna neumocócica conjugada [PCV13]) deben administrarse en diferentes extremidades, si es posible.
- El uso de vacunas combinadas puede reducir el número de inyecciones.
El protocolo sobre la administración de vacunas del “Immunise Australia Program”(4) añade que:
- Cuando se administran secuencialmente múltiples vacunas a los niños, inyectar la vacuna más doloroso al final (vacuna conjugada neumocócica, por ejemplo). La evidencia sugiere que esto puede disminuir la respuesta general del dolor.
- La ubicación de cada inyección dada debe ser registrada, de manera que si se produce un evento adverso locales, la vacuna(s) implicada(s) pueda ser identificada.
- En niños ≥ 12 meses de edad, adolescentes y adultos, si son dos vacunas se puede poner una sola inyección en cada músculo deltoides. Cuando se van a administrar tres o cuatro vacunas IM en la misma visita, las opciones dependen de la masa muscular del deltoides del niño:
- Si la masa deltoides es adecuada, poner una inyección adicional en cada músculo deltoides (separando ambas punciones 2,5 cm).
- Si la masa del músculo deltoides es pequeña: utilizar la zona anterolateral del muslo (con 2,5 cm de distancia entre las punciones si se administran dos vacunas en el mismo muslo), o dar una inyección en cada área glúteo.
En cuanto a la administración concreta de la VMB y la “triple vírica” sólo se ha encontrado un ECA(1) en el que en una muestra de niños de 12 meses de edad, que ya habían recibido una pauta previa de vacunación con VMB (3 dosis), fueron aleatorizados a recibir una nueva dosis de recuerdo de VMB de forma concomitante con la vacuna MMRV (n= 766 niños); o una nueva dosis de VMB y la vacuna MMRV 1 mes más tarde (n= 789). Se recogieron muestras de suero y se evaluó la inmunogenicidad 1 mes después del refuerzo de VMB y 2 meses después de la dosis de MMRV. Al analizar los resultados se encontraron similares respuestas inmunes a una cuarta dosis de VMB cuando se administró junto con la MMRV (n = 211) o cuando se administró sola, con la MMRV 1 mes más tarde (n = 215). La vacunación resultó en títulos hSBA de 5 o más contra los cuatro antígenos en el 95-100% de los receptores. Después de una dosis de refuerzo de VMB administrada de forma aislada, el 31,6% (248 de 783) de los niños tuvieron una temperatura (rectal o axilar) de 38,0 ° C o más en las siguientes 6 horas. La proporción a las 6 h fue similar (30,6% [233 de 761]) cuando se administró VMB concomitantemente con MMRV, pero apareció a continuación, este grupo el aumento característico en la temperatura asociado con la vacuna MMRV, alcanzando un máximo alrededor del día 9 en el cual el 25,3% de los niños (190 de 727) presentó una temperatura de 38,0 ° C o más. Fiebre de 40,0 ° C o más fue poco frecuente en estos niños de 12 meses con dos casos en el grupo de VMB más MMRV en las primeras 6 h, ningún caso en 4 primeros días después de administrar solo la VMB, y 6 casos durante el pico de alrededor del día 9 tras la MMRV. Se reportaron 9 convulsiones febriles tras la administración de las dosis de refuerzo, entre los 9 días y los 6 meses después de la recepción de la vacuna VMB, lo cual va más allá de la duración de la fiebre asociada con la vacunación con VMB; el caso que se produjo 9 días después de recibir la VMB con la MMRV se consideró posiblemente relacionada con la MMRV. Las reacciones locales en el sitio de la inyección fueron similares cuando se administró la VMB sola a cuando se administró junto a la MMRV.
Se concluye en el estudio que no se observa interferencia inmunológica clínicamente significativa con la coadministración de la VMB con las vacunas de rutina (entre ellas la MMRV) pero aumenta la reactogenicidad cuando se administra de forma concomitante con estas vacunas de rutina.
