El acrónimo PANDAS (en inglés "Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infections") se aplica a un subgrupo de niños con síntomas neuropsiquiátricos, fundamentalmente trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) y/o tics, temporalmente asociados con una respuesta inmune mediada por infecciones estreptocócicas (estreptococo beta-hemolítico del grupo A [EBHGA]).
Tras la revisión de la documentación seleccionada concluímos que el tratamiento antibiótico estaría indicado en el caso de que en un niño se constate infección por EBHGA independientemente de que se asocien o no síntomas neuropsiquiátricos. En los niños con PANDAS este tratamiento parece favorecer la resolución de los síntomas neuropsiquiátricos. En cuanto a la utilización de los antibióticos con el objetivo de evitar nuevas infecciones por EBHGA y, en consecuencia, la exacerbación de los trastornos neuropsiquiátricos, la evidencia disponible es escasa y controvertida y no se puede establecer una recomendación al respecto.
El sumario de evidencia de Uptodate sobre el manejo del PANDAS(1) comenta, en relación con el tratamiento antibiótico que:
- En general, se recomienda que los niños con cultivo (de piel o faríngeo) positivo o prueba de detección rápida de antígenos para EBHGA positiva sean tratados con antibióticos (tengan o no síntomas neuropsiquiátricos). El tratamiento antimicrobiano tiene como objetivo reducir la severidad y duración de los signos y síntomas, incluyendo las complicaciones supurativas, reducir la incidencia de complicaciones no supurativas (por ejemplo, fiebre reumática aguda), y reducir el riesgo de transmisión.
En el subgrupo de niños con sospecha de síndrome PANDAS se indica que no existen ensayos controlados aleatorios (ECA) que evalúen la efectividad del tratamiento con antibióticos aunque se hace referencia a que en un estudio prospectivo(2) en el que en 12 niños con aparición brusca de síntomas neuropsiquiátricos y evidencia de infección reciente por EBHGA, los antimicrobianos antiestreptocócicos (penicilina o cefalosporinas) se asociaron con una rápida resolución de los síntomas en todos los casos. La terapia antiestreptocócica también se asoció con una pronta resolución de los síntomas en los seis pacientes que desarrollaron síntomas recurrentes asociados con la infección por EBHGA. El tiempo medio hasta la resolución de los síntomas fue más corto entre los niños tratados con cefalosporina que con penicilina (14 versus 5 a 6 días).
- Se desconoce si una rápida indicación de tratamiento antimicrobiano ante una infección por EBHGA evita el desarrollo de síntomas neuropsiquiátricos.
- El autor del sumario sugiere que los niños con sospecha de PANDAS (es decir, en los que se asocie la aparición brusca de síntomas neuropsiquiátricos y la evidencia de infección reciente por EBHGA) sean tratados con terapia antimicrobiana, incluso si el episodio de EBHGA ya fue tratado (dadas las tasas de fracaso de la penicilina y la amoxicilina). Como agente terapéutico se sugiere el uso de una cefalosporina en lugar de una penicilina proponiendo como regímenes terapéuticos los siguientes:
- Cefadroxilo (30 mg/kg por día en una sola dosis durante 10 días)
- Cefalexina (30 mg/kg por día en dos tomas durante 10 días)
- Cefuroxima (30 mg/kg por día en dos tomas durante 10 días)
- Cefpodoxima (10 mg/kg por día en dos dosis divididas durante cinco días)
- Cefdinir (14 mg/kg por día en dos dosis divididas durante cinco días)
Refiere además que podría ser considerada la utilización de azitromicina (12 mg/kg por vía oral en una sola dosis durante cinco días; dosis máxima de 500 mg) en los pacientes con sospecha de PANDAS previamente tratados con un antibiótico penicilina o cefalosporina pero sin que exista una claro beneficio clínico. Añade que el tratamiento con azitromicina o clindamicina es propuesta por algunos expertos, debido a la posibilidad de que el EBHGA sea intracelular (apoyado por la alta tasa de cultivos de garganta negativos a pesar de la evidencia serológica de infección activa).
- Por otra parte, el autor del sumario propone que los antibióticos profilácticos son una opción para ayudar en el diagnóstico de PANDAS y prevenir la recurrencia de los síntomas. El curso clínico durante la profilaxis puede ayudar a proporcionar información sobre la enfermedad para el paciente/familia y el médico: la remisión de los síntomas neuropsiquiátricos ayuda a establecer el diagnóstico de PANDAS, mientras que la recurrencia de los síntomas neuropsiquiátricos durante la profilaxis excluiría el diagnóstico.
Como regímenes para la profilaxis indica:
- Amoxicilina 250 mg por vía oral dos veces al día.
- Cefalexina 15 mg/kg por vía oral dos veces al día; dosis máxima de 250 mg (para niños con alergia a la penicilina que pueden tolerar las cefalosporinas).
- Azitromicina 5 mg/kg por vía oral una vez al día (para niños con alergia a la penicilina que no pueden tolerar las cefalosporinas)
La profilaxis antibiótica se mantendría durante la temporada de invierno, coincidiendo con la aparición estacional de EBHGA (unos seis meses) y se suspendería en el caso de que no mejoren los síntomas neuropsiquiátricos o si el niño tiene una recurrencia de los síntomas neuropsiquiátricos durante el tratamiento profiláctico.
Sin embargo, el autor también señala que otros expertos no recomiendan el uso de antibióticos profilácticos para los niños con PANDAS debido a la controversia en relación a su eficacia: en el único ensayo clínico cruzado, controlado con placebo(3), que evaluó la efectividad de la profilaxis en 37 niños con PANDAS se registró un número similar de infecciones por EBHGA en los grupos tratados profilácticamente con penicilina ( 250 mg de penicilina V por vía oral, dos veces al día) o con placebo. Un ECA(4) posterior comparó, en 23 niños con PANDAS, las tasas de infecciones estreptocócicas y de exacerbación de los síntomas neuropsiquiátricos antes y durante los 12 meses de profilaxis con penicilina (250 mg de penicilina V-K dos veces al día) o azitromicina (250 mg dos veces al día, una vez a la semana). La profilaxis se asoció con un menor número de episodios de infección por EBHGA y menos exacerbaciones neuropsiquiátricos en comparación con la situación basal: se observó una disminución del 96% en las infecciones por EBHGA (de 50 a 2), y la exacerbación de los síntomas neuropsiquiátricos se redujo un 61% (de 44 a 17); las diferencias en las infecciones y exacerbaciones de los síntomas entre los 2 grupos no fueron estadísticamente significativas. Sin embargo, la falta de un grupo placebo, y otros problemas de diseño (por ejemplo, muestra pequeña, cegamiento inadecuado, falta de una definición estandarizada de exacerbación, o la no exclusión de portadores de EBHGA), hacen que estos resultados no se consideren concluyentes.
Una revisión sistemática publicada en octubre de 2016(5) revisa las opciones terapéuticas del PANDAS y sobre el tratamiento con antibióticos recupera, además de los tres estudios ya referenciados(2-4), una serie de casos de dos niños con clínica sugestiva de PANDAS(6) cuyos síntomas neuropsiquiátricos mejoraron tras iniciar tratamiento con una dosis mensual de penicilina benzatina intramuscular (1.200.000 UI). La revisión concluye que la profilaxis no muestra ser beneficiosa, pero que los episodios agudos de PANDAS parecen resolverse cuando se tratan con antibióticos. En base a esto, se considera que la terapia con antibióticos sigue siendo una opción en el manejo del PANDAS, pero que la eficacia es incierta y la evidencia limitada como para recomendarla.
Un servicio de preguntas clínicas canadiense(7), como respuesta a la cuestión de si en niños con tics que parecen ser exacerbados por infecciones por EBHGA sería necesario instaurar tratamiento con antibióticos, recibir tratamiento profiláctico o utilizar inmunomoduladores para el tratamiento de los síntomas, plantea:
- Respecto al tratamiento con antibiótico: que los antibióticos están indicados para el tratamiento de infecciones por EBHGA documentadas independientemente de la presencia de síntomas neuropsiquiátricos. En cuanto a su efectividad en niños con PANDAS se hace referencia al mismo estudio que Uptodate que objetiva una mejora en los síntomas del TOC al ser tratados con penicilina o cefalosporinas.
- En relación a los antibióticos profilácticos, describe los resultados controvertidos de los dos estudios incluidos en el sumario de Uptodate y concluye que, aunque en unos pocos estudios la profilaxis con antibióticos parece tener efectos positivos en niños con PANDAS, en este momento, la evidencia disponible no permite hacer una recomendación sobre la profilaxis antibiótica a largo plazo.
Por último, en una guía de práctica clínica sobre el manejo del TOC en niños(8) se menciona el PANDAS entre las entidades etiológica y se señala que los datos disponibles son insuficientes para recomendar la profilaxis antibiótica de rutina en niños con TOC, incluso cuando se sospecha PANDAS como etiología. En su lugar, se recomiendan los tratamientos estándar para el TOC y para las infecciones estreptocócicas.
La búsqueda en las bases de datos de estudios no ha identificado ECAs cuya reciente publicación implique su no inclusión en los documentos revisados.
