No hemos identificado ensayos clínicos controlados en los que se compare la eficacia de la vacuna asociada a inmunoglobulinas (IG) comparada con la vacunación aislada, en la prevención post-exposición de la Hepatitis por virus A. En general se sigue recomendando la asociación de vacuna y de IG, salvo en el caso de personas susceptibles menores de 50 años edad y con un contacto reciente, en el que bastaría solo con la vacuna. Sin embargo varios estudios retrospectivos apuntan a que con la vacunación anti hepatitis A sería suficiente para evitar la transmisión en la mayoría de situaciones clínicas.
El protocolo de actuación frente a la Hepatitis vírica A de la Consejería de Sanidad de la Región de Murcia, actualizado en 2008(1), sobre la profilaxis post-exposición en contactos familiares señala que:
- Para realizar una recomendación es preciso tener en cuenta la susceptibilidad previa (si estaban vacunados o no), la edad del contacto y el tiempo que ha pasado desde el momento de la exposición al comienzo de los síntomas (Cuando no se conozcan la/s fecha/s exactas de exposición, se considerará la fecha de inicio de la ictericia del caso índice como fecha de exposición).
- Estaría recomendado solo la vacuna (2 dosis) en contactos familiares del caso (entre 1 y 50 años de edad) si el tiempo transcurrido desde la fecha de inicio de los síntomas del caso índice y la notificación fuera menor a una semana.
- La IG estaría indicada de forma aislada en:
- Contactos menores de 1 año de edad.
- Embarazadas.
- La IG estaría indicada, asociada a la vacuna (dos dosis), en:
- Contactos familiares del caso (entre 1 y 50 años de edad), si el tiempo transcurrido desde la fecha de inicio de los síntomas del caso índice y la notificación, fuera mayor de una semana.
- Contactos mayores de 50 años.
- Contactos que sean pacientes Inmunodeprimidos o hepatópatas crónicos, o lógicamente si son alérgicos a la vacuna.
- Será preciso también tener en cuenta que:
- La dosis recomendada de IG es de 0,02 mL/Kg de peso.
- Cuando se tenga que administrar vacuna e IG, estas serán aplicadas en lugares anatómicos diferentes y con jeringas diferentes.
- Las IG son efectivas para prevenir la enfermedad cuando se administran en los primeros 14 días post-exposición.
- Cuando las IG se administran entre los días 14 y 28 post-exposición reducen la intensidad de los síntomas y por tanto la gravedad de la enfermedad. Sin embargo probablemente no tiene interés recibirla después de las 4 semanas.
- Las medidas de lavado cuidadoso de las manos y antes de comer o de manejar alimentos son muy importantes, independientes de la profilaxis realizada para reducir la posibilidad de transmisión persona a persona.
Similares recomendaciones establecieron los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades norteamericanos (CDC)(2,3,4), basados en un ensayo clínico en el que se comparaba el efecto de IG o de la vacunación(5) y en una revisión sistemática posterior(6).
De las guías de práctica clínica(7,8,9) y sumarios de evidencia(10,11,12) revisados, destacamos algunas matizaciones:
- Las personas que hubieran recibido una dosis de vacuna de hepatitis A, al menos un mes antes de la exposición al contacto, no necesitarían la administración de IG.
- Dado que la hepatitis vírica tipo A no puede diferenciarse clínicamente de otro tipo de hepatitis, será necesario la confirmación serológica del caso índice antes del tratamiento post-exposición a los contactos.
- En personas mayores de 41 años (en especial a los mayores de 75 años), convivientes con un paciente diagnosticado de Hepatitis A, será conveniente administrar IG dado que en este paciente la posibilidad de la evolución clínica severa es mayor y que no está garantizada la respuesta inmunitaria.
- En determinados contactos estaría indicado la administración de IG, como en pacientes diagnosticados de infección por VIH, en hemodiálisis, trasplantados, que reciben dosis elevadas de corticoides, o en tratamiento con quimioterapia o con inmunomoduladores. Igualmente podría estar indicado en personas con una hepatitis crónica por virus B o C.
