Hay una pregunta semejante, incluida en el Banco de Preguntas de Preevid en mayo del 2013 (mirar al final de la página), donde la investigación encontrada tras la búsqueda recomienda tratar con levotiroxina (LT4) a las mujeres embarazadas diagnosticadas de hipotiroidismo subclínico (HSC), si los anticuerpos antitiroideos son positivos. Sin embargo, 1 sumario de evidencia y dos guías sugieren tratar a todas las gestantes diagnosticadas de HSC, independiente de los resultados de los anticuerpos antitiroideos.
Se ha actualizado la búsqueda y se han seleccionado 1 Revisión Sistemática (RS), 1 Guía de Práctica Clínica (GPC), 2 documentos de consenso, 1 Sumario de Evidencias (SE) de Uptodate y 1 revisión narrativa. Se sigue señalando que la terapia con LT4 para el HSC en gestantes es controvertida porque hay poca investigación. La guía recomienda tratar con LT4 cuando tienen la peroxidasa tiroidea (TPOAb) positiva en suero; los documentos de consenso proponen además tratar cuando el valor de TSH supera el valor de 10 o está por encima del percentil 97,5; y el SE recomienda el tratamiento con LT4 cuando la TSH está por encima de la media de la población y el intervalo de referencia normal específico del trimestre [o superior a 4,0 mU/L] con T4 normal libre).
Todos los documentos coinciden en recomendar realizar mas investigación.
La RS identifica las intervenciones utilizadas en el manejo del hipotiroidismo y el HSC(1), antes del embarazo o durante el embarazo, para determinar el impacto de estas intervenciones sobre los resultados maternos, fetales, neonatales y de la infancia. Las conclusiones se basan en los resultados de 4 ensayos (314 mujeres) con riesgo moderado de sesgo. Concluye, con respecto al HSC que aún debe estudiarse si la levotiroxina debe utilizarse en él, aunque puede resultar beneficiosa, debido a la posible reducción del parto prematuro y el aborto espontáneo. Recomiendan realizar mas estudios de calidad.
Una GPC de 2013 para el manejo del hipotiroidismo(2) indica con respecto a cuándo y cómo tratar el hipotiroidismo en mujeres embarazadas con HSC que:(*)
- Las mujeres embarazadas con HSC que tienen peroxidasa tiroidea (TPOAb) positiva en suero deben ser tratadas con LT4. (Grado de Recomendación A).
- Para las mujeres embarazadas con HSC y TPOAb negativo, los datos son insuficientes para recomendar a favor o en contra el tratamiento universal. (Grado de Recomendación D).
- Si se ha decidido no tratar HSC al comienzo del embarazo, se debe monitorizar la evolución de los pacientes con T4 y TSH libres aproximadamente cada 4 semanas hasta la semana 16-20 de gestación y al menos una vez entre 26 y 32 semanas. (Grado de Recomendación D).
- El objetivo del tratamiento con LT4 es normalizar la TSH sérica dentro del intervalo de referencia para cada trimestre del embarazo. (Grado de Recomendación D).
Uno de los documentos de consenso, sobre el abordaje de la disfunción tiroidea en la gestación,(3) de la Sociedad Andaluza de Endocrinología y Nutrición (SAEN), propone que ante HSC y TPO positivos se inicie tratamiento con levotiroxina; en el caso de HSC y TPO negativos indica que no existe evidencia suficiente respecto a la recomendación de tratamiento aunque se sugiere iniciar tratamiento cuando el valor de la TSH esté por encima del percentil 97,5 (independientemente del nivel de TPO). La dosis de inicio de levotiroxina propuesta según el valor de la TSH= TSH 2,5-5: 25-50 µg; TSH 5-8: 50-75 µg, TSH > 8: 75-100 µg (con inicio progresivo).
El Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS),(4) proyecto de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC), actualizado en 2016, con respecto a las actividades preventivas en las mujeres y concretamente en el seguimiento del embarazo, señala que no hay dudas sobre la indicación de tratamiento en el embarazo del hipotiroidismo clínico y de valores de hormona tiroestimulante (TSH) > 10, independientemente de los valores de T4 libre; sin embargo hay controversia para el manejo del HSC, TSH > percentil 97,5 para valores de referencia propios y < 10 con T4 libre normal.
El SE de Uptodate del hipotiroidismo durante el embarazo(5) señala que el HSC (TSH elevado, T4 libre normal) es más común que el hipotiroidismo manifiesto, que ocurre en el 2,0 al 2,5% de las mujeres examinadas en los Estados Unidos. Con respecto al efecto del reemplazo de la hormona tiroidea, señala que es incierto que reduzca el riesgo de embarazo adverso, neonatal y/o resultados cognitivos en la infancia en mujeres con HSC. Las limitaciones de los datos de los ensayos existentes incluyen la iniciación de LT4 después del primer trimestre, que puede ser demasiado tarde, y un grado leve de elevación de TSH en las madres que participan en los estudios. Como conclusión refiere:
• Los estudios que evalúan el beneficio de la terapia con LT4 para reducir los resultados adversos del embarazo muestran resultados contradictorios.
• No existen datos suficientes para determinar si existe un efecto del tratamiento de la LT4 materna sobre los resultados neurocognitivos en los hijos de madres con HSC.
• Se recomienda iniciar el reemplazo de LT4 en mujeres embarazadas con HSC (TSH por encima de la media de la población y el intervalo de referencia normal específico del trimestre [o superior a 4,0 mU/L] con T4 normal libre). (Grado de Recomendación 2B).(*)
La revisión narrativa sobre disfunción tiroidea y embarazo(6) indica que las guías de la SEEN (Sociedad Española de Endocrinología y Nutricion) y de la ES (Endocrine Society) recomiendan tratamiento en el HSC con independencia del título de anticuerpos, mientras que la de la ATA (American Thyroid Association) recomienda tratamiento solo en mujeres con HSC con positividad para anticuerpos antitiroideos.
(*) Mirar clasificación de los Grados de Recomendación en las GPC y en el SE de Uptodate en este enlace: http://www.uptodate.com/es/home/grading-guide#GradingRecommendations
