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Consejería de Salud
Servicio Murciano de Salud
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Incluida en el banco de preguntas el . Categorías: Cuidados de Enfermería, Dermatología, Gestación, Salud de la mujer . La información ofrecida puede no estar actualizada. Es posible que nuevos estudios o publicaciones modifiquen o maticen la respuesta dada.

Health professionals Servicio Murciano de Salud. Consejería de Salud. Región de Murcia

Recuperación del queloide de herida tras cesárea posparto

Hay una pregunta previa en el Banco de preguntas, incluida en marzo de 2009, sobre el tratamiento de los queloides y cicatrices hipertróficas. (Puede acceder a ella desde el final de la página).
En la búsqueda solo hemos encontrado dos estudios (una serie de casos y descripción de un caso) que evalúen un tratamiento (27 pacientes en total) de los queloides en las cicatrices por cesárea. Ambos, con radioterapia en el postparto inmediato, tuvieron buen resultado cosmético y con mínima toxicidad. Una Guía de Práctica Clínica (GPC) para los cuidados de la herida pre y post cesárea no hace referencia al tratamiento por aparición de posibles queloides.
Hemos incluido también una actualización del tratamiento de los queloides en general basándonos en un Sumario de Evidencias (SE) de Uptodate, en un estudio diferencial entre cicatriz hipertrófica y queloidea con una revisión narrativa.

Una serie de casos(1) que evalúa la efectividad y seguridad de la radioterapia postoperatoria para el tratamiento de las cicatrices queloides administradas inmediatamente después de la cesárea. Un total de 26 pacientes posparto con queloides confirmados resultantes de cesáreas anteriores recibieron una radioterapia de 12 o 15 Gy. La radioterapia se dividió en tres fracciones de haz de electrones de 6 MeV administradas durante el período postparto inmediatamente después de la cesárea final. Para evaluar la seguridad ovárica, se estimaron las dosis de radiación especificadas a la profundidad calculada de los ovarios usando un espectro de placas sólidas y una cámara de ionización con el mismo recorte de plomo que se usó para el tratamiento de cicatrices operativas de cesárea y un bolo equivalente de tejido. En total, la tasa de control fue del 77% (20 pacientes), mientras que el 23% (6 pacientes) desarrollaron queloides focalmente elevados (de 0,5 a 2 cm de longitud) en el centro de la cicatriz abdominal primaria. Cinco pacientes experimentaron hiperpigmentación leve. No obstante, la mayoría de las pacientes (96%) estaban satisfechas con los resultados del tratamiento. El porcentaje estimado de las dosis de radiación aplicadas que alcanzaron la profundidad calculada de los ovarios varió de 0,0033% a 0,0062%. Cuando se administra durante el período postparto inmediato, la radioterapia con haz de electrones para cicatrices de cesárea repetidas es generalmente segura y produce buenos resultados cosméticos con toxicidad mínima.

La descripción de un caso de una mujer de 31 años, embarazada.(2) A las 30 semanas de gestación fue remitida al Departamento de Obstetricia-Ginecología y Cirugía Plástica y Reconstructiva con el síntoma de crecimiento rápido de sus cicatrices queloides durante su embarazo actual. La paciente es de raza negra y tenía una historia quirúrgica de una cesárea y una extirpación vulvar derecha para un quiste de benigno. La cicatriz queloide estaba presente en su incisión de Pfannenstiel y también en el lugar de extirpación vulvar derecha. La cicatrización era cosméticamente desfigurante y físicamente dolorosa. En el momento de la repetición de la cesárea, las cicatrices queloides fueron extirpadas por el equipo de cirugía plástica. Inmediatamente después de la cirugía, fue tratada por radioterapia oncológica con cuatro fracciones diarias de radioterapia. La primera dosis se administró el día de la cirugía para limitar el riesgo de recidiva. La radioterapia consistió en fracciones de 450-500 cGy con un margen de 1 a 2 cm, utilizando electrones de 6-9 MeV y material en bolo apropiado para asegurar una dosis adecuada al espesor de la piel. La paciente fue dado de alta después de 4 días. Su evolución postoperatoria fue sin complicaciones y tuvo buena cicatrización de heridas sin recidiva de los queloides en su visita postoperatoria a los 15 meses. La paciente también tenía un queloide preauricular izquierdo que fue extirpado por cirugía plástica 8 meses después de su parto, y también fue tratado con radioterapia de haz externo adyuvante con buen resultado cosmético.

El SE de Uptodate sobre las cicatrices hipertróficas y los queloides,(3) no señala específicamente nada sobre los queloides en las cicatrices por cesárea. Pero indica que los queloides y cicatrices hipertróficas son condiciones que pueden requerir tratamiento si son sintomáticas. El dolor, el prurito, la hiperhidrosis, el deterioro funcional y la desfiguración cosmética son ejemplos de comorbilidades.  Recomienda la evaluación del paciente con una cicatriz sintomática, que implica una historia detallada de la cicatriz, antecedentes familiares de queloides y evaluación de la cicatriz. Se debe registrar la localización de la cicatriz, el tamaño, el contorno, el color, la flexibilidad y la presencia de síntomas subjetivos como dolor y picazón. Las fotografías antes del tratamiento del queloide pueden ser útiles para la comparación después de terminar el tratamiento.
La escala de la cicatriz de Vancouver (VSS) es un método objetivo para la evaluación de cicatrices utilizadas con frecuencia en estudios clínicos. La VSS se basa en la vascularización de la cicatriz, pigmentación, flexibilidad y altura. Sin embargo, esta escala no tiene en cuenta la percepción del paciente sobre la cicatriz y los síntomas subjetivos tales como prurito y dolor.
El clínico debe discutir con el paciente sus necesidades, inquietudes y expectativas. Los pacientes con queloides deben ser informados de que existe un alto riesgo de recurrencia asociado con todas las opciones de tratamiento y que pueden ser necesarios tratamientos repetidos o múltiples combinaciones de tratamiento para lograr resultados satisfactorios.
Los objetivos de la terapia deben establecerse con el paciente de forma individual, sobre la base de las quejas del paciente y el deseo de tratamiento. Pueden incluir uno o más de los siguientes: Alivio de los síntomas (por ejemplo, dolor, prurito); Reducción del volumen de la cicatriz; Mejora funcional; y Mejora cosmética.

Con respecto a la prevención indica: las personas con antecedentes de cicatrización hipertrófica o queloide deben evitar traumatismos o cirugías innecesarias (p. Ej., Perforación del oído, eliminación de una lesión cutánea benigna por razones estéticas). Cualquier problema de la piel en individuos predispuestos (p. Ej., Acné, infecciones) debe tratarse tan pronto como sea posible para minimizar las áreas de inflamación.
Para los pacientes en riesgo sometidos a cirugía, las medidas preventivas generales incluyen:

  • Mantener las heridas húmedas - Mantener las heridas húmedas y cubiertas durante la fase de curación temprana parece acelerar la cicatrización de la herida y potencialmente disminuye la formación de cicatrices. El petrolato liso es un lubricante apropiado para las heridas no infectadas. Un apósito no adherente tal como Telfa puede mantenerse en su lugar mediante oclusión con cinta adhesiva, DuoDerm o almohadillas de gel de silicona.
  • Para evitar el estiramiento de la tensión en la herida - Para limitar el estiramiento de la piel durante la cicatrización y facilitar el descanso apropiado de la herida, las heridas deben cubrirse con materiales protectores, como cintas, vendajes, prendas o láminas de gel de silicona. Se pueden aplicar láminas de gel de silicona a la herida después de completar la reepitelización y se mantienen durante al menos un mes.
  • Evitar la exposición al sol - La hiperpigmentación después de la cicatrización de heridas es frecuente y puede aumentar con la exposición al sol. Las medidas de protección solar incluyen cubrir la cicatriz con cinta adhesiva o un vendaje adhesivo o usar un protector solar de amplio espectro con un SPF de 50 o más.

Recomendaciones:

  • Los queloides se presentan como lesiones dérmicas elevadas que se extienden más allá de los límites de la herida original e invaden la piel sana circundante. Por el contrario, las cicatrices hipertróficas suelen estar confinadas dentro de los márgenes de la herida original. Los síntomas incluyen dolor, sensibilidad y prurito.
  • El diagnóstico de queloides y cicatrices hipertróficas suele ser clínico. Sin embargo, se debe realizar una biopsia cutánea si el diagnóstico es incierto.
  • Se han utilizado múltiples terapias médicas y quirúrgicas para el tratamiento de queloides y cicatrices hipertróficas. Sin embargo, los datos sobre la eficacia de estos tratamientos son limitados y no existe un enfoque de tratamiento universalmente aceptado.
  • Para las cicatrices hipertróficas lineales o pequeñas resultantes de una intervención quirúrgica o un traumatismo, se pueden utilizar láminas de gel de silicona como tratamiento inicial. La terapia de presión, si es factible y tolerada por el paciente, puede ser un tratamiento de primera línea alternativo. Las terapias de segunda línea incluyen corticosteroides intralesionales, terapia láser y extirpación quirúrgica.
  • Para queloides menores (<0,5 cm), sugerimos corticosteroides intralesionales como terapia de primera línea (Grado 2C). Se inyecta triamcinolona acetonida 10 a 40 mg / ml usando una aguja de calibre 27 o 30 hasta que se observa blanqueamiento de la piel (normalmente de 0,1 a 0,5 ml). Se pueden usar láminas de gel de silicona o terapia de presión como terapias adyuvantes. Las terapias de segunda línea incluyen 5-fluorouracilo intralesional (5-FU) en combinación con corticosteroides intralesionales, crioterapia de contacto o intralesional o terapia con láser.
  • Para los queloides mayores (> 0,5 cm), el trimesinol acetonido intralesional 40 mg / mL es la terapia de primera línea para controlar el prurito y el dolor, aumentar la flexibilidad de las cicatrices y reducir el volumen. Los tratamientos adyuvantes incluyen 5-FU intralesional y crioterapia de contacto o intralesional. Para los queloides grandes del lóbulo de la oreja (Figura 4A) que causan una desfiguración cosmética considerable, el tratamiento inicial es a menudo la extirpación quirúrgica en combinación con corticosteroides intralesionales perioperatorios, compresión o radioterapia.

El estudio diferencial entre la cicatriz hipertrófica y la cicatriz queloidea con una revisión narrativa,(4) señala que en todas las cirugías y especialmente en aquellas con algunos factores de riesgo para desarrollar cicatriz hipertrófica o queloídea, debemos tomar las siguientes precauciones:

1.  Evitar intervenciones quirúrgicas en área de mayor incidencia  de  cicatrización  queloídea,  como  por  ejemplo hombros, dorso, región pectoro-esternal.
2.  Especiales  cuidados  en  paciente  morenos  o  de  raza negra.
3.  Orientar las incisiones cutáneas según las líneas de fuerza de la piel (Líneas de Langers).
4.  Manipular la piel de la manera menos traumática posible.
5.  Evitar o disminuir el número de electrocoagulaciones.
6.  Suturar las incisiones con el mínimo de tensión posible.
7.  Evitar todos aquellos elementos que favorezcan la inflamación: cuerpos extraños, material de sutura inadecuado, etc.
8.  Tomar todas las medidas posibles para prevenir la infección quirúrgica.
9.  Tratamiento compresivo de cicatrices de riesgo (presoterapia): - Ropa compresiva.- Geles de silicona.- Clips auriculares.
10. Corticoides  intralesionales,  en  casos  seleccionados,  detendencia a hipertrofia clínica de la cicatriz.
11. Control y observación periódica de evolución cicatricial.
Con respecto al manejo terapéutico indica que son múltiples  las  alternativas  de  tratamiento  que  se  han utilizado para los queloides, todas con distintos grados de éxito y recurrencias. La principal dificultad para su análisis es la falta, en la mayoría de los estudios, de métodos estandarizados de tratamiento y sobre todo de medición de los resultados:
A) Tratamientos quirúrgicos: la  excisión  quirúrgica  simple tiene  una  alta  tasa  de  recurrencia  y  actualmente  está  en desuso,  por  lo  que  únicamente  podrá  concebirse  asociada  a otros tratamientos, dado que ésta ocasionará una reactivación del proceso inflamatorio. Si la cicatriz es amplia sería incluso necesario la implantación de un colgajo o injerto de piel.
B) Corticoides intralesionales: es una de las terapias más utilizadas  en  la  actualidad,  en  especial  con  Acetónido  de Triamcinolona, su efectividad en relativa al 50 %. Se aplica cada  3-4  semanas  en  un  total  de  6-8  sesiones.  Entre  los efectos  adversos  del  tratamiento  con  inyección  intralesional de corticoides se pueden mencionar: dolor en el sitio de inyección  (que  puede  ser  disminuido  por  la  infiltración simultánea de un anestésico local y con velocidad de inyección  muy  lenta),  atrofia  cutánea,  telangectasias,  necrosis, ulceración y Síndrome de Cushing.
C) Presoterapia: sólo es eficaz en los queloides jóvenes y para prevenir las recidivas después de exéresis quirúrgicas. Posee una acción antiinflamatoria, principalmente antiedematosa.  La  presión  ejercida  debe  ser  superior  a  los  25 mmHg,  permanente  y  prolongada  de  6  meses  a  1  año. Dentro  de  la  presoterapia  se  diferenciar entre:  ropa  compresiva,  geles  de  silicona,  etcétera.  Los parches o geles de silicona son efectivos hasta en cicatrices de 2 años de antigüedad y deben aplicarse como mínimo  durante  12  de  las  24  horas  y  ser  diariamente  lavados con  el  fin  de  que  no  irriten.  Cada  placa  puede  utilizarse durante unas dos semanas. Debe recordarse el tamaño de la  cicatriz  rebasándola  de  1  ó  2  cm
D) Radioterapia: se aplica por lo general inmediatamente después  de  la  cirugía,  sus contraindicaciones son el uso durante la niñez, el embarazo y la proximidad de órganos radio  sensibles.  La más utilizada en la actualidad es la Curie terapia, que se practica suturando lo más lineal posible la cicatriz con hilo o línea de Iridio.
E) Crioterapia: nitrógeno  líquido,  ha  sido  utilizada  como técnica aislada y como complemento a la terapia con corticoides intralesionales y es más eficaz en lesiones de menos de 2 años de evolución.
J) Láser: daña selectivamente la zona microvascular de las lesiones  sin  producir  nuevas cicatrices,  reduciendo  en forma  importante  el  eritema,  prurito  y  el  volumen  de  las lesiones tratadas.
A pesar de los numerosos estudios e investigaciones  en  los posibles tratamientos,  se ha podido  observar que  no  existe  un  tratamiento  único,  sino  que  los  mejores resultados se obtienen al combinarlos entre sí, dependiendo de la fase en la que esté y de las características concretas de cada cicatriz.

La GPC(5) para los cuidados pre y post cesárea, hace recomendaciones con respecto a los cuidados de la cura de la herida pero no señala nada sobre la prevención o al manejo de la cicatriz para evitar un queloide.

Referencias (5):

  1. Kim J, Lee SH. Therapeutic results and safety of postoperative radiotherapy for keloid after repeated Cesarean section in immediate postpartum period. Radiat Oncol J. 2012 Jun;30(2):49-52. [DOI 10.3857/roj.2012.30.2.49] [Consulta: 02/10/2017]
  2. Lutgendorf MA, Adriano EM, Taylor BJ. Prevention and management of keloid scars. Obstet Gynecol. 2011 Aug;118(2 Pt 1):351-6. [DOI 10.1097/AOG.0b013e3182255614] [Consulta: 02/10/2017]
  3. Beth G Goldstein, Adam O Goldstein. Keloids and hypertrophic scars. This topic last updated: Nov 02, 2016. In: Uptodate, Robert P Dellavalle, Moise L Levy (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2017.
  4. Palomo Gómez, José Manuel; Ávila Arriaza, Mario Alberto. Estudio diferencial: cicatriz hipertrófica y cicatriz queloidea. Manejo terapéutico. Hygía | 2011 | XVIII(78):11-17 [http://www.colegioenfermeriasevilla.es/Publicaciones/Hygia/Hygia78.pdf] [Consulta: 02/10/2017]
  5. Guideline Summary: Caesarean section. [National Collaborating Centre for Women's and Children's Health]. NGC:009032. 2011 Nov (Reaffirmed 2013 Mar)

Estas referencias son del tipo:

  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 0 referencia
  2. Ensayos clínicos: 0 referencia
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 2 referencias
  4. Consenso de profesionales: 0 referencia
  5. Guías de práctica clínica: 1 referencia
  6. Sumario de evidencia: 1 referencia
  7. Revisión narrativa: 1 referencia
  8. Información/ material de ayuda para pacientes: 0 referencia
  9. Capítulo de libro: 0 referencia

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Más Información

Pregunta contestada por

Cita recomendada

Banco de Preguntas Preevid. Recuperación del queloide de herida tras cesárea posparto Murciasalud, 2017. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid/21972

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