Tras la revisión de la documentación seleccionada, no es posible establecer una conclusión respecto a la eficacia de la leucocitoaféresis (LCA)* (ver abajo) en pacientes con enfermedad de Crohn (EC) o sobre si estaría indicada en algún grupo de pacientes. Los datos sobre su eficacia proceden casi exclusivamente de estudios observacionales y ensayos clínicos no controlados y el único ensayo clínico controlado y aleatorio (ECA) identificado no demuestra que sea un procedimiento efectivo frente a placebo.
Un meta-análisis(1) sobre la eficacia y seguridad de la LCA en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII) y cuyos resultados se publicaron como carta al editor a finales de 2016, incluye dos ECA en los que se evalúa la utilización de la LCA en pacientes con EC. En uno de estos ECA se compara la efectividad de la LCA frente a placebo(2) y en el otro ECA(3) se analiza la efectividad comparativa de aplicar la técnica en una sesión semanal o de forma intensiva, con dos sesiones de LCA por semana. Al analizar los resultados, el meta-análisis muestra que en pacientes con EC la LCA no mejora la tasa de remisión en comparación con la aféresis placebo (odds ratio [OR] 1,10; intervalo de confianza [IC] 95%: 0,51 - 2,34); no hubo diferencias en la tasa de remisión al comparar un protocolo intensivo de LCA frente a la aplicación semanal (OR 2,00; IC 95%: 0,38 - 10,51; P = 0,41).
De forma individualizada comentar que:
- En el primero de los ECA(2) se incluyeron 235 pacientes adultos con EC activa (definida por un “Crohn''''s Disease Activity Index” (CDAI) de 220-450) que se asignaron de forma aleatoria a tratamiento con LCA (usando el “Adacolumn Apheresis System”®) o a aféresis placebo. Se programaron 10 sesiones de aféresis durante un período de 9 semanas, y se evaluó la eficacia en la semana 12. La remisión clínica (definida por una puntuación en el CDAI ≤150 en la semana 12) fue alcanzada por el 17,8% de los pacientes en el grupo de LCA (n = 157) en comparación con el 19,2% de los pacientes del grupo control (n = 78) (diferencia absoluta - 1,4%; IC 95%: - 12,8% a 8,5%; p = 0,858). La respuesta clínica (definida como una disminución ≥ 100 puntos en el CDAI) se logró en un 28,0% y un 26,9% de los pacientes en los grupos LCA y placebo, respectivamente (p = 1,000). Los dos tratamientos produjeron cambios similares desde el inicio en el CDAI y en la calidad de vida, así como en la gravedad de la enfermedad evaluada endoscópicamente. La incidencia y los tipos de eventos adversos no difirieron entre los dos grupos. Los autores concluían que la LCA fue bien tolerada, pero no mostró ser efectiva frente a un procedimiento simulado para inducir la remisión clínica o la respuesta en pacientes con EC moderada a grave.
- En el segundo ECA(3), multicéntrico y no cegado, 104 pacientes adultos con CDAI de 200 a 450 recibieron LCA (Adacolumn®) de forma intensiva, dos sesiones por semana (n = 55), o sólo una sesión de LCA por semana (n = 49). En este caso, se definió la remisión clínica como una puntuación CDAI < 150. Se analizaron (análisis por protocolo) los resultados de 99 de los pacientes, 45 del grupo de LCA semanal y 54 del grupo de LCA intensiva. Se logró la remisión en 16 de los 45 pacientes (35,6%) del grupo LCA semanal y en 19 de los 54 pacientes (35,2%) del grupo LCA intensiva. El tiempo promedio de remisión fue de 35,4 ± 5,3 días en el grupo LCA semanal y de 21,7 ± 2,7 días en el grupo LCA intensiva (p = 0,0373). En ambos grupos, la LCA fue bien tolerada (se produjo un evento adverso no grave en 11 pacientes de cada grupo). Se concluía, con respecto a la tasa de remisión, que la LCA intensiva no fue superior a la LCA semanal, aunque el tiempo en alcanzar la remisión fue significativamente más corto con la intervención intensiva, sin aumentar la incidencia de efectos secundarios.
En cuanto a su indicación en la clínica, se ha identificado una guía de práctica clínica (GPC)(4) de reciente publicación que considera que la LCA no puede recomendarse fuera del contexto de un estudio clínico, y un sumario de evidencia(5) que la cataloga como un tratamiento en fase de investigación. Sin embargo, otra GPC realizada en Japón(6) (donde la LCA está aprobada para su uso en EII desde 2010) considera su utilización en pacientes con EC activa con afectación del colon refractarios a las terapias farmacológicas y/o nutricionales convencionales o cuando estas no se pueden aplicar:
En la primera GPC(4), que aborda el diagnóstico y el manejo médico de la EC, se indica respecto a la LCA que varios estudios no controlados han mostrado su efectividad aunque con resultados variables y dependientes de las características clínicas del paciente (curso de la enfermedad, duración de la fase activa de la enfermedad, severidad…); no obstante, este procedimiento no mostró ser efectivo en un ECA doble ciego(2).
La guía añade que aun cuando los datos de recientes estudios observacionales muestran la eficacia de la LCA en pacientes refractarios a esteroides o dependientes de esteroides, la falta de evidencia en entornos controlados sugiere que la aféresis de leucocitos no puede recomendarse fuera del contexto de un estudio clínico.
En la otra GPC(6) se planteaba la cuestión de cuándo indicar la cito-aféresis y qué beneficios y daños se esperaban tras su utilización. Como respuesta se establece que esta técnica está indicada en pacientes con EC activa, con afectación del colon, en quienes las terapias farmacológicas y/o nutricionales son ineficaces o inaplicables; en dichos pacientes la adición de aféresis de granulocitos y monocitos puede acelerar la inducción de la remisión. (Recomendación grado C1: recomendación de hacer, sin un alto nivel de evidencia).
En el sumario de evidencia de Uptodate(5) se revisan los tratamientos en fase de investigación para el manejo médico de la EC y se incluye la LCA comentando que su mecanismo de acción sigue siendo incierto, al igual que el beneficio. Añade que aunque se han publicado estudios con resultados que parecen prometedores, en el único ECA realizado(2), la LCA no fue más efectiva para inducir la remisión clínica o la respuesta en pacientes con EC en comparación con placebo.
*Leucocitoaféresis: técnica en la cual se extraen de forma selectiva los granulocitos y monocitos/macrófagos de la sangre del paciente.
