Para dar respuesta a la pregunta consideramos relevante aportar que:
- Los recursos de información farmacoterapéutica consultados(1-4) sugieren evitar el uso combinado de tapentadol con otro fármaco depresor del sistema nervioso central (SNC), como sería fentanilo, en base a que tapentadol puede aumentar el efecto depresor sobre SNC de los fármacos con acción depresora sobre dicho sistema. En caso de precisar la combinación de tapentadol con otro fármaco depresor del SNC (cuando no hay alternativas disponibles) se plantea valorar la reducción de las dosis de los fármacos.
- Por otro lado, dos revisiones sistemáticas(5,6) concluyen, aunque en base a escasa evidencia y evidencia de limitada calidad, que el uso de tapentadol para el manejo de pacientes con dolor moderado/intenso por cáncer no muestra una eficacia superior a otros opioides con mayor experiencia de uso ni parece aportar mejoras en cuanto a su seguridad y tolerabilidad.
- Las guías de práctica clínica(7-10) consultadas mencionan el potencial papel de tapentadol en el tratamiento del paciente con dolor oncológico y su buen perfil de tolerancia pero no hacen recomendaciones respecto a su utilización y destacan la necesidad de mayor número de ensayos clínicos que permitan establecer conclusiones firmes sobre su efectividad y su lugar en la terapéutica.
En cuanto al primer aspecto destacamos la información que aporta:
- La ficha técnica de tapentadol que publica la Agencia española de medicamentos y productos sanitarios(1): “Medicamentos como las benzodiacepinas, barbitúricos y opioides (analgésicos, antitusivos o tratamientos de sustitución) pueden aumentar el riesgo de depresión respiratoria si se toman en combinación con tapentadol. Los depresores del SNC (por ejemplo, benzodiacepinas, antipsicóticos, antihistamínicos H1, opioides, alcohol) pueden aumentar el efecto sedante de tapentadol y disminuir la atención. Por consiguiente, cuando se considera un tratamiento de combinación de tapentadol con un depresor respiratorio o del SNC, debe considerarse también la reducción de la dosis de uno o de ambos agentes.”
- En la herramienta sobre interacciones farmacológicas que proporciona Uptodate(4), la combinación tapentadol/fentanilo, se cataloga de riesgo D que implica el que se ha de considerar la modificación de la terapia. En relación al manejo del paciente, el recurso sugiere: evitar el uso concomitante de tapentadol y benzodiazepinas u otros depresores del SNC cuando sea posible; estos agentes solo se deberían combinar si las opciones de tratamiento alternativas son inadecuadas. Y, si se combinan, propone limitar las dosis y la duración de cada medicamento al mínimo posible mientras alcanza el efecto clínico deseado. Plantea iniciar tapentadol a una dosis de un tercio-la mitad de la dosis normal si se inicia en un paciente que está tomando otro medicamento con efectos depresores del SNC y considerar reducir la dosis del otro depresor del SNC cuando sea posible. Además, señala la necesidad de advertir a los pacientes y sus cuidadores sobre los potenciales riesgos y de controlar de forma estrecha a los pacientes en busca de evidencia de depresión excesiva del SNC (como depresión respiratoria, hipotensión y/o sedación excesiva).
Respecto a la eficacia clínica de tapentadol:
Una revisión sistemática publicada en la Biblioteca Cochrane Plus(5) evalúa la eficacia analgésica del tapentadol para el alivio del dolor por cáncer en adultos y los eventos adversos asociados con su uso. En la revisión se incluyeron cuatro ensayos controlados aleatorios (ECA) con 1.029 participantes adultos con dolor moderado a intenso por cáncer que recibieron tapentadol o controles activos (morfina u oxicodona). El fármaco tapentadol se administró dos veces al día y las dosis variaron de 50 a 500 mg por día; se dispuso de medicación de rescate (morfina u oxicodona de liberación inmediata) para los participantes.
Como limitaciones metodológicas de los estudios incluidos se describe que todos reclutaron menos de 200 participantes por brazo de tratamiento, por lo que tuvieron el riesgo de sobrestimar la eficacia; además, un estudio se terminó temprano debido a problemas con el suministro de la medicación de rescate, con menos de 20 participantes reclutados por brazo de tratamiento en la fase de mantenimiento del ensayo; y otro estudio se consideró con alto riesgo de sesgo debido a un diseño abierto.
En cuanto a los resultados, debido a que todos los estudios utilizaron diferentes diseños, no fue posible comparar los resultados de los estudios entre sí. Sin embargo, cada estudio mostró que no hubo mucha diferencia entre los niveles de dolor de los pacientes que recibieron tapentadol y de los pacientes que recibieron morfina u oxicodona. Generalmente los niveles de dolor se controlaron bien. Los estudios también mostraron que no hubo diferencias cuantificables en cuántos pacientes presentaron efectos adversos mientras recibieron tapentadol, morfina u oxicodona. Por lo tanto, solamente se puede concluir que los estudios hasta la fecha muestran que el tapentadol no fue más ni menos eficaz ni fue mejor ni peor tolerado que la morfina y la oxicodona.
En base a estos hallazgos los autores plantean como implicaciones para la práctica:
- Para los pacientes con cáncer: Hay pocos datos en esta revisión para indicar que el tapentadol se debe considerar superior a otros opiáceos para el tratamiento del dolor relacionado con el cáncer en cuanto a los efectos beneficiosos o perjudiciales.
- Para los médicos: No es necesario modificar las políticas actuales sobre la administración de los opiáceos, en particular la morfina.
- Para los elaboradores de políticas y financiadores: No existen pruebas convincentes para modificar la guía existente para el dolor por cáncer para incluir el tapentadol. Pudiera ser de utilidad utilizar el tapentadol si otros fármacos han fracasado.
Otra revisión sistemática más reciente(6), incluyó 7 estudios y un análisis secundario (entre los documentos sólo dos ensayos clínicos controlados con morfina, uno de ellos de diseño abierto). Tras el análisis de los datos concluyó que tapentadol, cuando se usa en dosis equivalentes (a morfina oral), en el paso 3 de la escalera analgésica, en pacientes con dolor oncológico que toleran opiáceos o cuando se utiliza como primera opción analgésica, en el paso 2 de la escalera analgésica, con titulación de la dosis, muestra ser bien tolerado y eficaz, y podría considerarse como un fármaco flexible a utilizar para el tratamiento del dolor de cáncer de moderado a severo. Se destaca, además, la incidencia limitada de efectos adversos gastrointestinales que puede ser una gran ventaja en el contexto de una enfermedad como el cáncer, donde múltiples causas contribuyen a inducir náuseas, vómitos o estreñimiento. No obstante, se informa que los estudios controlados no muestran claramente una superioridad del tapentadol con respecto a otros opioides, teniendo un diseño de no inferioridad y que, en general, el tamaño de la muestras fue pequeño; tambien que faltan estudios a largo plazo. En definitiva, con los datos disponibles se considera que no se pueden extraer conclusiones sólidas sobre la efectividad de tapentadol y que aunque este fármaco tiene el potencial de proporcionar analgesia y tolerabilidad adecuadas en pacientes que requieren opiáceos, se necesitan más estudios para confirmar su papel terapéutico.
También se ha identificado una reciente revisión narrativa(11), que analiza los datos de 9 estudios (4 ECAs y 5 ensayos clínicos abiertos no aleatorios). Este documento sugiere, de forma similar, que tapentadol puede considerarse una alternativa efectiva y bien tolerada para el manejo de pacientes con dolor moderado/intenso por cáncer; a pesar de la progresión de la enfermedad, parece mejorar la calidad de vida, la angustia psicológica y el estado de salud de los pacientes. No obstante, también se destaca la falta de pruebas claras de ECA para la no inferioridad o superioridad del tapentadol con respecto a otros opioides actualmente utilizados y que las características metodológicas de los estudios observacionales prospectivos limitan la generalización de sus resultados. En consecuencia, se estima necesaria más investigación que permita extraer conclusiones válidas y generalizables.
Por último comentar que el sumario de evidencia de Uptodate sobre la optimización del tratamiento analgésico con opioides en el paciente con cáncer(12) establece que los agonistas del receptor mu de acción corta, como morfina, oxicodona e hidromorfona, son los agentes de elección para el tratamiento del dolor por cáncer moderado a severo en el paciente sin tratamiento previo con opioides; sin que haya evidencia para respaldar la eficacia superior o la mejor tolerabilidad de ningún agente sobre otro.
Respecto a tapentadol hace referencia a la revisión sistemática de la Cochrane comentada arriba(5) señalando que, en general, hubo evidencia de baja calidad de que el tapentadol no fue más o menos efectivo para el alivio del dolor que la morfina u oxicodona, y que no hubo ninguna ventaja del tapentadol en términos de eventos adversos graves. Concluye el sumario que el lugar de este fármaco para tratar el dolor de cáncer de moderado a severo sigue sin estar claro.
