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[Los pacientes afectados de eritrodisestesia palmo-plantar (EPP) (también conocido como eritema acral inducido por quimioterapia) se quejan de una sensación de hormigueo en las palmas y/o plantas de los pies. Esto es seguido por edema y eritema simétrico sensible, que es más pronunciado sobre las almohadillas de grasa de las falanges distales. Se pueden saltar áreas, al igual que extenderse a las superficies dorsales de las extremidades. Las áreas afectadas también pueden desarrollar palidez, formación de ampollas y descamación. Se ha informado una variante bullosa particularmente grave, que progresa a necrosis epidérmica de grosor completo y descamación, después de la combinación con citarabina o metotrexato en dosis altas, particularmente en niños. Una posible consecuencia de la EPP asociada al uso de capecitabina es la pérdida de las huellas dactilares, por lo que se debe advertir a los pacientes en tratamiento a largo plazo de este posible efecto adverso, aunque no es permanente. La EPP es una afección dolorosa y puede limitar las actividades diarias, como caminar o agarrar objetos. El deterioro funcional es un componente del sistema de clasificación para la severidad de la EPP.]

Con respecto a las intervenciones preventivas no farmacológicas para el control o minimización del EPP se han localizado un Sumario de Evidencias (SE) de Uptodate, una Guía de Práctica Clínica (GPC) y una revisión narrativa:

El SE de Uptodate sobre los efectos cutáneos secundarios a agentes de quimioterapia convencionales,⁽¹⁾ incluye la EPP como una de las complicaciones. Señala que también se le denomina síndrome mano-pie (SMP), eritema acral, eritema tóxico de las palmas y plantas, reacción de Burgdorf y eritema tóxico por quimioterapia. La EPP se ha descrito con mayor frecuencia en pacientes que reciben citarabina, doxorrubicina liposomal pegilada, capecitabina o fluorouracilo, aunque se han implicado muchos otros fármacos; estando relacionada la EPP con la dosis de dicho fármacos.
Como intervención preventiva no farmacológica para el control o minimización de este efecto recomienda:

• Uso de urea tópica al 10% para pacientes que reciben quimioterapia con capecitabina. Comenta que la eficacia de la urea tópica con o sin ácido láctico para la prevención de la EPP se ha abordado en algunos ensayos aleatorizados con resultados contradictorios. La crema tópica de urea se aplica a las manos y los pies tres veces al día y se debe volver a aplicar después de lavarse las manos. A bajas concentraciones (2 a 10%), la urea tópica actúa como un humectante que aumenta la hidratación del estrato córneo y generalmente se tolera bien. Este beneficio profiláctico del tratamiento con urea tópica no se ha demostrado para otros agentes de quimioterapia; sin embargo, dado el bajo riesgo de efectos tóxicos, un ensayo terapéutico es razonable para pacientes en riesgo de desarrollar EPP con otros medicamentos.
• Otro enfoque para tratar o prevenir SPP proviene de pequeñas series de casos, (no probado en ensayos aleatorizados): es la aplicación local de frío durante la terapia mediante la aplicación de compresas de hielo en las muñecas y los tobillos; esta medida puede ayudar al disminuir el flujo de sangre a las manos y los pies.

La GPC con recomendaciones para la detección temprana, prevención y tratamiento de los eventos adversos cutáneos debidos al sorafenib⁽²⁾, con respecto a la reacción cutánea mano-pie (HFSR, por sus siglas en inglés), señala, entre las recomendaciones no farmacológicas, que:

• El manejo de los eventos cutáneos debe basarse en la experiencia y el conocimiento práctico de todo el equipo multidisciplinario (oncólogos, dermatólogos y enfermeras) que estén en condiciones de identificar eventos adversos de manera oportuna.
• La prevención efectiva de HFSR comienza con una evaluación completa del paciente. Deben tenerse en cuenta los detalles de la ocupación del paciente, por ejemplo, si el paciente realiza trabajo manual, es más probable que se formen ampollas subcórneas.
• Del mismo modo, los pies deben examinarse cuidadosamente para detectar la presencia de callosidades preexistentes y / o áreas anormales de presión plantar.

Si, a pesar de las medidas preventivas, se produce HFSR en grado 1, se recomienda lo siguiente:

• Manos: a la primera aparición de enrojecimiento/sensación de quemazón, donde sea posible, debe interrumpirse el trabajo manual y debe aplicarse una crema lenitiva de óxido de zinc y silicato de magnesio sin vaselina.
• Pies: en el primer inicio de enrojecimiento/sensación de quemazón, deben iniciarse las medidas preventivas como uso de calzado cómodo que no ejerza presión sobre el pie y si es posible con una plantilla de látex para reducir la presión plantar; lavar los pies con cremas limpiadoras no espumosas en lugar de jabón normal para mantener la piel suave; después del lavado, aplicar crema lenitiva de óxido de zinc y silicato de magnesio sin vaselina para absorber el sudor y reducir la fricción; o usar calcetines transpirables sin costuras, si es posible.

Si ocurren lesiones de grado 2 y 3 a pesar de las medidas preventivas, se recomienda lo siguiente:

• El líquido dentro de la ampolla debe aspirarse (utilizando una aguja de una jeringa desechable de 10/20 ml) para evitar el crecimiento de bacterias / infección. Insertar la aguja en la ampolla y aspirar o, después de hacer una pequeña abertura con la aguja, exprimir la ampolla con una gasa para eliminar el líquido.
• Desinfectar el área con una solución al 0,2% de cloruro de benzalconio.
• Después de reventar la ampolla, medicar con una pomada cicatrizante; no es necesario vendar.
• Si la capa córnea que cubre la ampolla está seca y se desprende, puede eliminarse cortando los bordes. La piel de abajo regenera la capa córnea y sana en 1-2 semanas.
• Evitar los antibióticos.

Una revisión narrativa posterior sobre consejos prácticos acerca del diagnóstico, prevención y tratamiento de la HFSR,⁽²⁾ es decir EPP, asociada al regorafenib, con respecto a la prevención, antes de comenzar el tratamiento con este fármaco, recomienda:

• En el examen clínico, prestar especial atención a manos y pies para identificar factores predisponentes, como hiperqueratosis, eczema o enfermedad fúngica. Cualquier factor de riesgo identificado debe tratarse, idealmente antes de comenzar la terapia con regorafenib (por ejemplo, con manicuras o pedicuras para eliminar la piel hiperqueratósica o derivando a un podólogo o dermatólogo, especialmente en pacientes con comorbilidades, como la diabetes).
• Se debe aconsejar a los pacientes que usen generosamente humectantes sin alcohol  y que eviten el agua caliente (por ejemplo, durante el lavado de la vajilla o los baños y las duchas), ya que el calor puede exacerbar los síntomas.
• Los pacientes deben evitar el calzado constrictivo y reducir la fricción en la piel al aplicar la loción, durante los masajes o en el proceso de las tareas cotidianas, como escribir a máquina.
• Evitar los ejercicios vigorosos o las actividades que ejercen una presión excesiva sobre las manos y los pies (como levantar objetos pesados o dar largos paseos), especialmente durante el primer mes, para reducir el riesgo de formación de ampollas.
• Usar plantillas acolchadas en los zapatos durante todo el tratamiento para reducir la presión sobre los pies, y se les debe recomendar usar guantes o medias gruesas de algodón para evitar lesiones y mantener las palmas y las plantas secas.

Una vez que comienza el tratamiento recomienda:

• Controlar a los pacientes con frecuencia para detectar signos incipiente de HFSR: durante la 1ª semana de tratamiento y luego cada 1-2 semanas durante los primeros dos ciclos y cada 4-6 semanas a partir de entonces. La mayoría de los casos se desarrollan en los primeros dos ciclos. Este patrón también se observa en la práctica clínica y ha llevado a explorar el uso de una dosis inicial reducida, y escalar a la dosis completa de 160 mg si los pacientes toleran el tratamiento. Hasta la fecha, sin embargo, dicha experiencia se limita a centros únicos y series de casos pequeños, y una dosis inicial reducida de regorafenib no se ha evaluado en ensayos clínicos controlados.
• Si los síntomas se desarrollan, el paciente debe ser manejado por un equipo multidisciplinario que incluya oncólogo, dermatólogo, podólogo, médico de atención primaria y enfermera. Es importante tratar de identificar la causa de los síntomas, descartando causas alternativas, como eritema multiforme, infecciones fúngicas, otros tipos de reacciones a medicamentos o neuropatía sensorial persistente después de la quimioterapia citotóxica.
• El abordaje de manejo depende de la gravedad de los síntomas y las opciones incluyen la protección física del área afectada y las intervenciones sintomáticas, así como la consideración de las modificaciones del tratamiento con regorafenib.
• Educación del paciente, ya que el regorafenib es tomado generalmente en su hogar. Se debería informar al paciente sobre el riesgo de HFSR para que puedan identificar los síntomas temprano, y así tomar las medidas apropiadas para reducir el impacto en sus vidas diarias. Las enfermeras desempeñan un papel clave para garantizar que los pacientes comprendan la información que se les brinda. Las comunicaciones verbales deben estar respaldadas por materiales escritos a los que los pacientes puedan consultar en un momento posterior (folleto ilustrado sobre los signos y síntomas tempranos de la HFSR puede alentar a los pacientes a ser proactivos al adelantarse, detectar y manejar HFSR).

La revisión señala además que los pacientes deben saber que la HFSR no es una razón para suspender el tratamiento con regorafenib si se trata de una manera temprana y proactiva. El equipo de atención sanitaria debe explicar la razón de las modificaciones del tratamiento (es decir, que existe la necesidad de encontrar un equilibrio entre la tolerabilidad y la dosis más efectiva). Se fomenta la comunicación frecuente entre pacientes y profesionales de la salud; tal contacto frecuente tiene un papel importante en reforzar la educación del paciente sobre prevención y manejo de HFSR.