Para dar respuesta a la pregunta nos hemos centrado en la información que aportan recientes guías de práctica clínica (GPC) y un sumario de evidencia y, tras la revisión de los documentos seleccionados, destacamos la heterogeneidad de las recomendaciones en cuanto al papel de la terapia adyuvante con montelukast (agente antileucotrieno [AAL]) en niños menores de 6 años con asma persistente y tratamiento de mantenimiento con corticosteroides inhalados (CI). En caso de no control de los síntomas con dosis bajas de CI, se proponen como alternativas a utilizar el uso de dosis moderadas de CI y la adición de AAL a los CI a dosis baja sin que puedan establecerse conclusiones firme respecto a la opción ideal.
La búsqueda en las bases de datos de estudios no ha localizado ensayos clínicos aleatorios en población infantil ≤ 6 años que permita clarificar la controversias detectadas.
En tres de las GPC(1-3), centradas en el asma durante la infancia, encontramos que:
En una GPC japonesa de 2017(1) se considera como terapia de mantenimiento de elección el uso de AAL, frente al de CI a bajas dosis, en menores de 2 años y, en niños de entre 2 y 5 años se propone la elección entre AAL y CI en dosis baja. En niños < 5 años que no controlan sus síntomas con estas opciones, se plantea el uso de CI en dosis moderadas y como terapia adicional los AAL.
En el capítulo sobre el asma infantil de una GPC australiana para el manejo del asma(2), se indica que:
- Para niños de 2 años en adelante con asma intermitente frecuente o asma persistente leve / sibilancias, se considere montelukast como primera opción preventiva.
- Para niños de 2 años en adelante con asma persistente de moderada a grave, se considere un CI (baja dosis) como primera opción preventiva.
- Si los síntomas están bien controlados durante al menos 3 meses con la dosis más baja disponible de CI entre las opciones que se plantean está la de reemplazar el CI por montelukast y si se controla bien durante otros 3 meses, detener el tratamiento preventivo y controlar la respuesta.
- En el caso de que no se controlen los síntomas tras 4 semanas de tratamiento con CI a baja dosis, considerar la adición de montelukast (junto con los CI).
Y en una GPC canadiense de 2015(3) centrada en el asma en niños en edad preescolar (< 6 años) refiere que una vez confirmado el diagnóstico, el uso diario de CI con la dosis efectiva más baja es el tratamiento de primera línea preferido para niños que presentan síntomas persistentes (> 8 días/mes) y/o exacerbaciones moderadas o graves (precisan rescate con corticosteroides orales o ingreso en el hospital). Respecto a los AAL señala que hasta que se disponga de más evidencia que respalde su efectividad, los AAL, que son menos efectivos que los CI, deben seguir siendo una opción de segunda línea. En el caso de respuesta inadecuada a los CI a dosis baja, esta guía propone el tratamiento con dosis moderadas de CI (sin mencionar la adición de AAL a los CI).
En otras GPC(4-6) que abordan de forma general el manejo del asma:
La actualización de 2018 de la GPC GINA (“Global Initiative for Asthma”)(4) aborda el manejo de los niños ≤ 5 años y plantea que, aquellos niños que precisan tratamiento de mantenimiento para el control de sus síntomas, la opción terapéutica de elección serían los CI diarios en dosis bajas (asociados a agonistas β2 de acción corta, en caso necesario)(Grado de evidencia A)*. Si a los 3 meses del tratamiento con una dosis baja de CI no se controlan los síntomas la guía sugiere como tratamiento de elección el uso de dosis moderadas de CI (el doble de la dosis baja inicial (grado de evidencia C)*, con valoración de la respuesta a los 3 meses. Como opción alternativa al aumento de dosis de los CI, se menciona que puede ser considerada la adición de un AAL a la dosis baja de CI (en base a datos obtenidos de niños de mayor edad; grado de evidencia D)*. Añade que la presencia de eosinofilia y atopia predicen una mayor respuesta a corto plazo a dosis moderadas de CI que a los AAL y que en algunos países el coste de las diferentes opciones de tratamiento puede ser relevante a la hora de elegir la terapia de mantenimiento.
Por su parte, en la GPC española GEMA de 2017(5) en cuanto al papel de los AAL en el tratamiento de mantenimiento del asma del niño se establece que :
- Su eficacia está demostrada en el control del asma infantil, y aunque su capacidad antinflamatoria y eficacia en estudios clínicos es menor que la de los CI, la efectividad mejora en ensayos en la vida real debido a su buen perfil de cumplimiento terapéutico (calidad de la evidencia A)*.
- En niños atópicos menores de 3 años con sibilancias recurrentes se ha demostrado su eficacia en reducir el número de episodios, mejorar la función pulmonar y disminuir el óxido nítrico exhalado (calidad de la evidencia C)*.
- Su asociación con los CI permite no incrementar la dosis de estos y mejorar el control de los síntomas. Además, los AAL podrían ser útiles para reducir el número de exacerbaciones inducidas por virus en niños con asma intermitente (calidad de la evidencia B)*.
Y en otra GPC británica(6) se comenta que, en niños, los CI son el fármaco preventivo de primera elección aunque hay terapias preventivas alternativas, menos efectivas, para pacientes que solo toman agonistas β2 de acción corta . Entre ellas, los AAL muestran algún efecto clínico beneficioso y en niños menores de cinco años que no pueden tomar CI estos fármacos pueden usarse como un alternativa preventiva.
El sumario de evidencia de Uptodate sobre el asma en menores de 12 años(7) comenta que si no se logra el control del asma con dosis bajas de CI, se debería aumentar la dosis de CI, o bien agregar un agente adicional al régimen de mantenimiento diario del paciente. Y se sugiere que los AAL se usen como adyuvantes de los CI en el tratamiento diario del asma persistente en niños mayores de un año (no como monoterapia). Además, refiere que los AAL podría usarse como una alternativa a los CI o para disminuir la dosis de CI en pacientes con asma leve y persistente, particularmente en aquellos que tienen dificultad con la adherencia o la técnica del inhalador.
Por último comentar que una revisión sistemática de la Cochrane publicada en 2013 se planteaba como objetivo comparar la eficacia y la seguridad de la combinación de AAL y CI frente a la administración aislada de CI a la misma dosis, una dosis mayor de CI, o una reducción gradual de la dosis, en niños y adolescentes con asma persistente que aún presentan síntomas a pesar de la administración de CI de mantenimiento. Aportaron datos para la revisión 4 ECAs que incluyeron 559 niños ( todos ≥ seis años) y adolescentes con asma leve a moderado; ningún ensayo incluyó a niños en edad preescolar. Todos los ensayos utilizaron montelukast como el AAL administrado durante entre cuatro y 16 semanas. Tras analizar los resultados, la revisión concluía que no hay pruebas sólidas para apoyar que la adición de montelukast al tratamiento con CI fuese segura y efectiva para reducir la aparición de crisis asmáticas moderadas o graves en niños que reciben CI a dosis baja y que no logran un control adecuado de los síntomas.
*Ver en el texto completo del documento.
