[Dependiendo de la causa del aumento de la presión intracraneal (PIC) el tratamiento del niño con hipertensión intracraneal (HIC: PIC ≥ 20 mm Hg durante > 5 min) puede diferir. Ante la ausencia de datos concretos del paciente nos hemos centrado en casos en los que la PIC se produce tras traumatismo cerebral grave.]
Tras la revisión de la información que aportan guías de práctica clínica (GPC)(1-4) y sumarios de evidencia(5-7) concluimos que:
- Tanto el manitol como la solución salina hipertónica (SSH) son efectivos en la reducción de la PIC, en adultos y niños. Hasta el momento no hay suficiente evidencia para determinar cuál es el agente hiperosmolar de elección, y en niños es aún mayor la incertidumbre debido a la falta de estudios comparativos.
- Respecto al uso de SSH en este contexto, la búsqueda en la bases de datos Medline y Embase no ha identificado ensayos clínicos aleatorios (o series comparativas de casos) en los que se evalúe la efectividad de su administración en forma de bolos o como perfusión continua para la reducción de la PIC en niños que han sufrido un traumatismo cerebral grave. Los documentos consultados plantean ambas posibilidades de administración sin aportar información que permita establecer cuál sería la forma más efectiva y segura para el niño. El sumario de evidencia de Uptodate(5) sugiere la utilización de una perfusión continua de SSH una vez que se ha controlado el aumento agudo de la PIC mediante bolos.
En la actualización de 2017 de una GPC(1) sobre el manejo del daño cerebral traumático (DCT) grave señala en relación al tratamiento hiperosmolar que, a pesar de que se utiliza de forma rutinaria desde hace años, sin embargo, el agente óptimo, el medio de administración óptimo (es decir, dosis y bolo versus infusión continua), y el mecanismo de acción preciso continúan siendo investigados.
Añade que habitualmente se emplean como agentes hiperosmolares el manitol y la SSH y que las circunstancias específicas del paciente pueden orientar la selección de un agente específico sobre el otro. Por ejemplo: la administración de SSH puede ser peligrosa para un paciente hiponatrémico; y, aunque el manitol se puede usar como fluido de reanimación, su eventual efecto diurético no es deseable en pacientes hipotensos.
Como recomendación concreta la guía plantea que, aunque la terapia hiperosmolar puede disminuir la PIC, no se localizó suficiente evidencia sobre los efectos en los resultados clínicos para apoyar una recomendación específica, o para apoyar el uso de un agente hiperosmolar específico, en pacientes con lesión cerebral traumática grave.(Nivel de evidencia I, II y III)*
Otra GPC de 2015(2) sobre el DCT proponía un enfoque escalonado y en el segundo escalón terapéutico comentaba que se debería utilizar tratamiento hiperosmolar de forma intermitente en caso de elevación de la PIC (no de forma rutinaria). Como opciones terapeúticas enumera:
- Manitol: debería ser administrado en bolos intermitentes (0,25 - 1 gm / kg), suspendiendo la administración en caso de que la osmolaridad sérica exceda los 320 mOsm / L o en caso de que se evidencia hipovolemia.
- SSH puede ser administrada en bolos intermitentes de solución de cloruro sódico al 3 % (250 ml en media hora) o en otras concentraciones (por ejemplo, 30 cc de solución al 23,4%), debiendo suspender la administración de bolos si el sodio sérico excede de 160 mEq / L.
En otra GPC sobre la HIC, también publicada en 2015(3), se incluyen consideraciones específicas a tener en cuenta en población pediátrica señalando que se puede administrar terapia hiperosmolar con manitol o SSH al 3% en caso de elevaciones mantenidas de la PIC (> 20 mmHg) o ante sospecha de herniación. En cuanto a la SSH en concreto describe que se puede administrar en forma de bolo de 5 a 10 ml / kg para elevaciones agudas de la PIC o signos de hernia cerebral aunque también se puede administrar como una infusión continua a 0,5–1,5 ml / kg / h. El aumento de sodio sérico esperado es de 1 mEq / L por cada bolo de 1 ml / kg administrado y 1 mEq / L / h por cada infusión continua de 1 ml / kg / h; y es poco probable que ante niveles de sodio sérico > 160–165 mEq / L la administración de SSH proporcione beneficios adicionales para reducir la PIC. La guía añade que, en comparación con el manitol, la SSH tendría el beneficio adicional de mejorar la estabilidad hemodinámica, una consideración importante dado el efecto perjudicial de la hipotensión en pacientes con lesión cerebral aguda.
No obstante, una GPC de 2012 sobre el tratamiento médico agudo de la lesión cerebral traumática grave en bebés, niños y adolescentes(4) sugiere el uso de SSH frente a manitol en población infantil con HIC:
- Resume la guía, en cuanto al tratamiento hiperosmolar, que hay evidencia clase II* que apoya el uso de la SSH (3%) para el tratamiento del traumatismo cerebral grave infantil con HIC y evidencia de clase III* que apoya su utilización como infusión continua durante la estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos. Además indica que, en este contexto, no hay evidencia suficiente para apoyar o rechazar el uso de manitol, concentraciones de SSH > 3% o el uso de otro tipo de agente hiperosmolar. Los autores plantean la necesidad de sopesar el valor de la gran aceptación clínica del manitol y de su seguridad, aunque falta evidencia que apoye su eficacia, frente al uso de la SSH respecto a la cual hay menos experiencia clínica pero que muestra un rendimiento razonablemente bueno en los ensayos clínicos actuales.
- Como recomendaciones concretas:
- En población pediátrica, se debería considerar la SSH para el tratamiento del DCT grave asociado con HIC. Las dosis efectivas para uso agudo oscilan entre 6,5 y 10 ml/kg. (Nivel de evidencia II)*
- En población pediátrica, se debería considerar la SSH para el tratamiento del DCT grave asociado con HIC. Las dosis efectivas como infusión continua de solución salina al 3% oscilan entre 0,1 y 1,0 ml / kg de peso corporal por hora, administradas en una escala deslizante. Se debería utilizar la dosis mínima necesaria para mantener la PIC < 20 mm Hg. La osmolaridad sérica debería mantenerse por debajo de 360 mOsm / L. (Nivel de evidencia II)*
El sumario de evidencia de Uptodate sobre el manejo de la HIC en niños(5), en relación a la terapia hiperosmolar establece que falta evidencia sobre el mejor régimen a utilizar en niños con PIC incrementada. En la mayoría de los pacientes pediátricos, la terapia osmolar con manitol o SSH es inicialmente efectiva. Cuando se administra un tratamiento combinado con ambos agentes, la administración de SSH ayuda a compensar la hiponatremia y la hipovolemia que frecuentemente siguen a la rápida diuresis asociada con el tratamiento con manitol; y, por otro lado, el manitol ayuda a compensar el empeoramiento potencial del edema cerebral vasogénico que puede ocurrir con el uso prolongado de SSH.
En concreto respecto a la SSH indica que:
- Se ha demostrado que la SSH intravenosa, sola o en combinación con dextrano o hidroxietil almidón, disminuye la PIC y aumenta la presión de perfusión cerebral en pacientes adultos y pediátricos con PIC elevada.
- La evidencia es limitada con respecto a la concentración óptima de SSH y respecto a sus indicaciones frente al manitol para el tratamiento médico del aumento de la PIC. Debido a que el manitol puede disminuir la PIC más rápidamente, algunos expertos prefieren el tratamiento agudo de la hernia cerebral y los niños con traumatismo craneal grave, aunque otros expertos prefieren la SSH en esta situación.
Como régimen de dosificación para la SSH los autores sugieren:
- Bolo intravenoso inicial de 5 ml / kg de solución salina al 3 %, que corresponde a un aumento esperado de sodio sérico de 5 mEq / L; esta dosis se puede repetir, cada hora, según sea necesario hasta que el sodio sérico alcance 160 mEq / L (la SSH, por lo general, no logra reducir aún más la PIC cuando el sodio sérico supera los 160 mEq / L). Aunque se han utilizado diferentes concentraciones de solución salina hipertónica que oscila entre el 3 y el 29 % en adultos y niños, consideran de elección la solución salina al 3 % porque la dosificación inicial se puede administrar a través de una vena periférica, está ampliamente disponible y es familiar para la mayoría de los médicos. .
- También se puede usar la infusión continua de solución salina al 3 % a tasas de 0,5 a 1,5 ml / kg por hora ajustada para mantener la PIC < 20 mmHg después de que la PIC se controle mediante bolos de SSH.
Como ventajas frente al uso de manitol se indica que a diferencia del manitol, la SSH al 3% no causa una diuresis osmótica profunda, y disminuye el riesgo de hipovolemia como complicación. Otros beneficios adicionales incluyen:
- Restauración del potencial de membrana celular en reposo normal y el volumen celular.
- Estimulación de la liberación del péptido natriurético auricular.
- Inhibición de la inflamación.
- Mejora del gasto cardíaco.
Como inconvenientes señala que se han descrito casos en los que se produjo un aumento de la PIC por rebote después de la administración de SSH al 3 %. Otras posibles complicaciones asociadas con la administración de SSH incluyen hipernatremia e hiperosmolalidad con lesión renal aguda, sobrecarga de líquidos con edema pulmonar y / o insuficiencia cardíaca, acidosis metabólica y síndrome de desmielinización osmótica (anteriormente llamada mielinólisis central pontina).
Como recomendación los autores del sumario plantean que, para el tratamiento médico de la herniación cerebral o HIC sostenida, la terapia hiperosmolar es el tratamiento de primera línea; siendo efectiva, en la mayoría de los pacientes pediátricos, la terapia osmolar con manitol o SSH. No obstante, en el caso de niños con signos de hernia aguda o aumento sostenido de la PIC causado por un traumatismo craneal grave se sugiere iniciar tratamiento con manitol en lugar de SSH (Grado de recomendación 2C: recomendación muy débil; otras alternativas pueden ser igualmente razonables).
Los sumarios de evidencia de Dynamed Plus(6) y Best Practice(7) consultados no abordan el manejo concreto del niño con aumento de la PIC pero, en general, indican que, en el contexto de un traumatismo cerebral grave se pueden utilizar el manitol o la SSH, en un intento de reducir la PIC que se mantiene elevada. En ambos documentos se apunta que hasta la fecha no hay evidencia clínica suficiente para recomendar un agente osmótico sobre otro. Y respecto a la forma de administración de la SSH hablan que se puede utilizar en forma de bolos intermitentes o en infusión continua(6).
*Ver en texto completo del documento.
