Es escasa la información sobre la actitud a seguir en el manejo preoperatorio de la eplerenona en el paciente con insuficiencia cardiaca (IC). Eplerenona es un diurético ahorrador de potasio que actúa como antagonista de la aldosterona. En consecuencia, mientras que algunos documentos incluyen este fármaco en el grupo de diuréticos otros lo hacen en el de los inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Se han recogido para la elaboración de esta respuesta tanto los datos referentes al fármaco cuando este es mencionado como los del grupo farmacológico que hemos considerado que podía incluirlo.
Tras la revisión de los documentos seleccionados es difícil extraer una conclusión firme sobre el manejo específico de la eplerenona. Podríamos resumir que el manejo preoperatorio de la eplerenona va a depender de la situación del paciente y aunque de algunos documentos extraemos que debería retirarse el día previo a la cirugía, otros sugieren que debería mantenerse incluso la dosis matutina del día de la intervención.
Según uno de los sumarios de evidencia (SE) de UpToDate(1) sobre el manejo perioperatorio de los pacientes con IC, no hay evidencia de que los antagonistas del receptor mineralcorticoide sean útiles en el periodo perioperatorio, pero no se hace referencia específica a la necesidad de mantenerlos o no. En otro sumario(2) sobre el manejo perioperatorio de fármacos, aunque no se menciona a los ahorradores de potasio, sí que se aborda el manejo de los diuréticos, y se explica que no existe consenso sobre si estos deberían suspenderse antes de la cirugía. Los autores basan el manejo de la medicación diurética de los pacientes con IC en la situación volémica del enfermo que debería evaluarse y optimizarse antes de la cirugía si fuera posible. Así, en aquellos pacientes con IC y volemia bien controladas recomiendan mantener la dosis matutina del día de la intervención; en aquellos pacientes con difícil control del balance de líquidos recomiendan no interrumpir los diuréticos.
En cambio, el SE de DynaMed Plus(3), también sobre fármacos en el perioperatorio, recomienda que los diuréticos (entre los que incluye eplerenona) se suspendan el día de la cirugía. Pero, en caso de hipotensión recomienda suspenderlos varios días antes para mejorar el estado volémico del paciente y mantenerlos en aquellos con IC o sobrecarga de volumen.
Un manejo similar al de UpToDate para los diuréticos propone la guía de práctica clínica (GPC) de 2014 de la Sociedad Europea de Cardiología y la European Society of Anesthesiology(4): “Para la IC, se puede considerar un aumento de la dosis si hay síntomas o signos de retención de líquidos. Para pacientes con hipovolemia, hipotensión o alteraciones de los electrolitos, se debería considerar reducir la dosis. Por lo general, si el tratamiento con diuréticos es necesario para controlar la IC, se debería continuar hasta el día de la cirugía. En el periodo perioperatorio, hay que vigilar estrechamente la volemia de los pacientes con IC y, si es necesario, optimizar el tratamiento con diuréticos de asa o fluidoterapia”. Respecto a los ahorradores de potasio en concreto, explica que son fármacos que disminuyen la mortalidad en la IC avanzada y es importante vigilar los efectos sobre los electrolitos.
Coincide en esta afirmación una revisión narrativa(6) sobre el manejo perioperatorio de los antihipertensivos (sólo hemos podido consultar el resumen) que aunque en la conclusión indica que los diuréticos deberían suspenderse el día de la cirugía también comenta que existe debate en cuanto a la continuación de los inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona.
La GPC(7) de 2015 de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor en el paciente con IC recomienda*:
- mantener el tratamiento previo del paciente con IC para reducir el riesgo durante la intervención (grado de recomendación [GR] fuerte, nivel de evidencia [NE] moderado);
- mantener el tratamiento previo para reducir la aparición de síntomas (GR fuerte, NE noderado);
- mantener el tratamiento previo para evitar la progresión de la enfermedad (GR fuerte, NE moderado);
- mantener el tratamiento previo para reducir la morbilidad y mortalidad (GR fuerte, NE alto).
Esta guía, en cuanto a los diuréticos (nombra a los antagonistas de la aldosterona en este apartado) indica que deberían mantenerse hasta el día de la cirugía.
Un documento de consenso(8) español de 2018 sobre el manejo de la medicación perioperatoria en el anciano que se somete a una intervención traumatológica recomienda que los diuréticos (para evitar la descompensación de una IC congestiva) deberían mantenerse hasta el día antes de la cirugía, y no suspenderse en los pacientes con IC.
Otro documento de consenso(9) también español, de 2015 indica que los diuréticos deben mantenerse hasta la noche previa y no administrarse el día de la cirugía.
Tampoco ofrecen más información dos revisiones narrativas(10,11) de 2017 sobre miocardiopatía y anestesia que abordan de forma específica el manejo la miocardiopatía dilatada. Ninguno de ellos menciona la actitud a seguir con la eplerenona, pero explican que es importante optimizar la situación de la IC y una de ellas(10) recomienda mantener la medicación crónica.
