Tras la búsqueda realizada se han seleccionado dos sumarios de evidencia (SE)(1,2), dos guías de práctica clínica (GPC)(3,4) y cuatro revisiones sistemáticas (RS)(5-8). Aunque con evidencia limitada, los documentos analizados, conceden al ejercicio físico un modesto efecto beneficioso en la reducción del dolor y en disminuir las recidivas de dolor lumbar crónico; sin que se pueda identificar un tipo de ejercicios o una determinada pauta que sea claramente superior a las otras.
El primer SE(1) indica que el papel de la terapia basada en el ejercicio o el movimiento, en el tratamiento del dolor lumbar varía según la duración de los síntomas. Para todos los pacientes con dolor lumbar subagudo (de 4 a 12 semanas de duración) y crónico (más de 12 semanas de duración), recomiendan la terapia con ejercicios en lugar de ningún ejercicio (Grado 1B)*:
- La terapia con ejercicios mejora el dolor y la función en pacientes con dolor lumbar crónico, aunque no está claro un solo mecanismo por el cual el ejercicio mejora los síntomas.
- Asesorar a los pacientes sobre sus expectativas es esencial antes de recomendar e iniciar un programa de terapia basada en el ejercicio o el movimiento para la lumbalgia. Además, abordar los temores y preocupaciones de los pacientes y evaluar el nivel de condición física, los intereses, la participación previa en el ejercicio y la disponibilidad de recursos son necesarios para formular un plan de ejercicio apropiado.
- Al igual que con cualquier programa basado en el movimiento, existen riesgos de lesiones y otros eventos adversos que pueden ocurrir con el ejercicio. Los pacientes pueden estar en riesgo de sufrir lesiones musculoesqueléticas en las caderas, las rodillas y los tobillos.
- Ninguna técnica de ejercicio individual tiene superioridad sobre otras para pacientes con dolor lumbar subagudo y crónico. Esto puede deberse a que el ejercicio en todas sus formas tiene efectos generalizados similares sobre los procesos neurológicos e inflamatorios anormales asociados con la lumbalgia crónica subaguda y crónica.
Los ejemplos de programas de ejercicio que pueden ser beneficiosos para pacientes con dolor lumbar subagudo y crónico incluyen: caminar, ejercicio aeróbico, extensión, Pilates, Yoga, Tai Chi, Técnica Alexander, ejercicio central / estabilización de la columna, ejercicio de actividades graduadas / campo de entrenamiento / restauración funcional y rehabilitación multidisciplinaria.
En otro SE(2) se recomienda ofrecer cualquiera de los tipos de terapia que implican actividad física como tratamiento inicial no farmacológico de pacientes con dolor lumbar crónico. Este SE recoge las recomendaciones de varias instituciones para la terapia de ejercicio:
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Recomendaciones de la GPC(3) del Colegio Americano de Médicos (ACP):
- Ofrecer tratamiento no farmacológico, como terapia de ejercicios como tratamiento inicial para pacientes con dolor lumbar crónico (ACP Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada)*
- Los regímenes de ejercicio que incorporan características como la adaptación individual, la supervisión, el estiramiento y el fortalecimiento están asociados con los mejores resultados [evidencia de debil calidad; "American Pain Society" (APS)]*
- No hay diferencias clínicamente significativas consistentes entre la terapia con ejercicios y otras intervenciones no invasivas, como consejos / educación para mantenerse activo, manipulación pasiva y / o analgésicos (Evidencia de buena calidad; APS)*
2. Recomendaciones de la GPC(4) de NICE:
- Aconsejar a los pacientes con dolor lumbar que hagan ejercicio.
- Ofrecer un programa de ejercicio individualizado para el paciente que puede incluir: actividad aeróbica, instrucciones sobre el movimiento, control postural, extensión y fortalecimiento muscular.
Una RS(5) realizada en 2017 y que tuvo como objetivo evaluar los efectos del yoga para el tratamiento del dolor lumbar crónico inespecífico, en comparación con ningún tratamiento específico, una intervención mínima (p.ej. educación) u otro tratamiento activo, incluyó 12 ensayos (1.080 participantes). Los resultados indican que el yoga, comparado con los controles sin ejercicio, provoca una mejoría de leve a moderada en la funcionalidad y el dolor relacionado con la zona lumbar a los tres y seis meses; sin embargo, el tamaño del efecto no alcanzó los niveles predefinidos de importancia clínica mínima. No puede precisarse si hay diferencia entre el yoga y otros ejercicios para la funcionalidad o el dolor relacionados con la zona lumbar ni si el yoga agregado al ejercicio es más efectivo que el ejercicio solo. El yoga se asocia con más eventos adversos que los controles sin ejercicio, pero puede tener el mismo riesgo de eventos adversos que otros ejercicios centrados en la zona lumbar. El yoga no está asociado con eventos adversos graves. Se necesita investigación adicional de alta calidad para mejorar la confianza en las estimaciones del efecto, evaluar los resultados a largo plazo y aportar información adicional sobre las comparaciones entre el yoga y otro ejercicio para el dolor lumbar crónico inespecífico.
Otra RS(6) de 2016 que evalúa los ejercicios de control motor (ECM) en los pacientes con dolor lumbar crónico (DLC) inespecífico, incluyó 29 ensayos (n = 2.431), de los que el 76,6% tuvo un riesgo bajo de sesgo, lo que representa el 86% de todos los participantes. Indica que hay pruebas de calidad baja a alta de que los ECM no son clínicamente más efectivos que otros ejercicios en todos los períodos de seguimiento y resultados evaluados. En comparación con la intervención mínima, hay pruebas de calidad baja a moderada de que los ECM son efectivos para mejorar el dolor en el seguimiento a corto, medio y largo plazo con tamaños del efecto medianos [a largo plazo, diferencia de medias (DM) ‐12,97; IC del 95%: ‐18,51 a ‐7,42]. También hubo una diferencia clínicamente importante en los resultados de la función y sensación global de recuperación en comparación con la intervención mínima. Hay pruebas de calidad moderada a alta de que no hay diferencias clínicamente importantes entre los ECM y la terapia manual en todos los períodos de seguimiento y resultados probados. Finalmente, hay pruebas de calidad entre muy baja y baja de que los ECM son clínicamente más efectivos que el ejercicio y los agentes electrofísicos para el dolor, la discapacidad, la sensación global de recuperación y la calidad de vida, con tamaños del efecto de medianos a grandes (dolor a corto plazo, DM ‐30,18; IC del 95%: ‐35,32 a ‐25,05). En los ensayos incluidos no se informaron eventos adversos o fueron leves. Debido a las pruebas de que los ECM no son superiores a otras formas de ejercicios, la elección del ejercicio para el DLC probablemente deba depender de las preferencias de los pacientes o los terapeutas, la formación de los terapeutas, los costos y la seguridad.
Una RS(7) realizada para determinar los efectos del método Pilates para las personas con dolor lumbar inespecífico agudo, subagudo o crónico, incluyó cuatro ensayos que compararon la práctica de Pilates con otros ejercicios. Para el resultado del dolor, se presentaron los resultados como una síntesis narrativa debido al alto nivel de heterogeneidad de los estudios: hay pruebas de calidad baja a moderada de que el método Pilates es más efectivo que la intervención mínima para el dolor y la discapacidad, pero no existen pruebas definitivas de que sea superior a otras formas de ejercicios. La decisión de usar Pilates para el dolor lumbar puede basarse en las preferencias del profesional sanitario o del paciente y en los costos.
Por último una RS(8) que evalúa la efectividad del tratamiento con ejercicios para el dolor lumbar inespecífico agudo, subagudo y crónico en adultos, versus ningún tratamiento y otros tratamientos conservadores. Incluyó a 43 ensayos que abordaron el dolor crónico en población general y en pacientes. Se encontraron pruebas de efectividad en población general que no han solicitado atención sanitaria con dolor crónico, en relación a las comparaciones en todos los períodos de seguimiento; la mejoría promedio combinada fue de 7,3 puntos (IC del 95%: 3,7 a 10,9) para el dolor (sobre una escala de 100). En los estudios que investigaron pacientes (es decir, individuos que buscan/ solicitan atención sanitaria) la mejoría promedio fue de 13,3 puntos (5,5 a 21,1) para el dolor y 6,9 (2,2 a 11,7) para la funcionalidad, lo que representa una mejoría significativamente mayor con respecto a los estudios que incluyeron participantes reclutados de una población general (p.ej. con anuncios). Se concluye que el tratamiento con ejercicios parece ser ligeramente efectivo para disminuir el dolor y mejorar la función en adultos con DLC, en particular en las poblaciones de asistencia sanitaria. En el dolor lumbar subagudo existen ciertas pruebas acerca de que un programa de actividades graduadas mejora los resultados de ausentismo, aunque las pruebas para otros tipos de ejercicios son inciertas.
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