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Consejería de Salud
Servicio Murciano de Salud
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Incluida en el banco de preguntas el . Categorías: Enfermedades Infecciosas, Uso Racional Medicamentos .

Health professionals Servicio Murciano de Salud. Consejería de Salud. Región de Murcia

Tratamiento antiviral con oseltamivir en pacientes ambulatorios con gripe. La pregunta original del usuario era "¿Estaría indicado el tratamiento antiviral con oseltamivir en pacientes con gripe, sin criterios de ingreso? ¿ Cuales serían los factores de riesgo que indicarían tratamiento antiviral en paciente ambulatorio? " Antiviral treatment with oseltamivir in outpatients with influenza.

Tras la revisión de los documentos seleccionados concluimos que el oseltamivir oral (considerado el fármaco de elección entre los antivirales disponibles*) estaría recomendado en pacientes ambulatorios que presentan enfermedad progresiva, grave o con complicaciones o en caso de pacientes con mayor riesgo de complicaciones secundarias a la gripe (ver abajo). Además, podría considerarse su utilización en pacientes ambulatorios sintomáticos, sin patología previa y sin factores de riesgo de complicaciones, si el tratamiento puede iniciarse dentro de las 48 horas a partir del inicio de la enfermedad y si se trata de pacientes con contacto (laboral o en el hogar) con personas con alto riesgo de desarrollar complicaciones por la gripe.

Si está indicado, el tratamiento antiviral debería iniciarse cuanto antes después de la aparición de la enfermedad (lo ideal sería dentro de las 48 horas del comienzo de los síntomas), sin necesidad de esperar los resultados de las pruebas de laboratorio y sin tener en cuenta el historial de vacunación frente a la gripe (sin embargo, el tratamiento antiviral podría tener algunos beneficios en pacientes con enfermedad grave, compleja o progresiva, y en pacientes hospitalizados aún iniciándose después de las 48 horas del comienzo de la enfermedad)(1).

Los sumarios de evidencia de Uptodate(2) y Dynamed(3) sobre el tratamiento de la gripe reproducen las recomendaciones propuestas por los “Centers for Disease Control and Prevention” (CDC) y establecen que se recomienda que el tratamiento antiviral se realice cuanto antes en pacientes con contagio confirmado o posible de gripe que:

  • están hospitalizados;
  • padecen una enfermedad progresiva, grave o con complicaciones;  
  • tienen un mayor riesgo de presentar complicaciones por la gripe.

Entre los pacientes que tienen un alto riesgo de presentar complicaciones por la gripe a las que se le recomienda tratamiento antiviral se incluirían según este documento(1)

  • niños menores de 2 años,
  • adultos de ≥ 65 años,
  • personas con enfermedades crónicas pulmonares (incluido el asma), cardiovasculares (excepto hipertensión), renales, hepáticas, hematológicas (incluida la anemia falciforme) y trastornos metabólicos (incluida la diabetes mellitus), 
  • personas con  afecciones neurológicas o del neurodesarrollo (incluidos los trastornos del cerebro, la médula espinal, el nervio periférico y los músculos [por ejemplo, parálisis cerebral, epilepsia/trastornos convulsivos, accidentes cerebrovasculares, discapacidad intelectual, retraso en el desarrollo de moderado a grave, distrofia muscular o lesión de la médula espinal]),
  • personas con inmunosupresión, incluida la inmunosupresión causada por medicamentos o por la infección del VIH,
  • mujeres embarazadas o en el posparto (dentro de las 2 semanas después del parto),
  • personas menores de 19 años que estén bajo tratamiento a largo plazo con medicamentos que contengan aspirina o salicilatos,
  • indígenas estadounidenses/nativos de Alaska,
  • personas con obesidad extrema (índice de masa corporal [IMC] ≥ 40), y
  • residentes de hogares de ancianos y otros centros de atención a enfermos crónicos.

Además se indica que el tratamiento antiviral puede ser una opción en caso de pacientes ambulatorios sintomáticos, previamente sanos y sin riesgo de complicaciones, con gripe posible o confirmada según criterios clínicos, si el tratamiento puede iniciarse dentro de las 48 horas a partir del inicio de la enfermedad(1,3).

Similares recomendaciones encontramos en la actualización de 2018 de la guía de práctica clínica (GPC) de la “Infectious Diseases Society of America” sobre el manejo de la gripe(4). En esta guía se añade que también se podría considerar el tratamiento antiviral en el paciente ambulatorio sano y sin riesgo en caso de: 

  • Pacientes ambulatorios sintomáticos que son contactos en el hogar de personas que corren un alto riesgo de desarrollar complicaciones por la gripe, particularmente aquellos que están gravemente inmunodeprimidos. (Fuerza de la recomendación C; calidad de la evidencia III)[Ver en el texto completo de la guía]
  • Profesionales sanitarios sintomáticos que atienden  rutinariamente a pacientes con alto riesgo de desarrollar complicaciones por la gripe, particularmente aquellos que están gravemente inmunocomprometidos. (C-III)[Ver en el texto completo de la guía]

Se han revisado además otras dos GPC(5,6) centradas en el abordaje del paciente pediátrico. En ambas encontramos las mismas indicaciones respecto a la indicación del tratamiento antiviral y en cuanto a cuándo podría ser considerado también el tratamiento antiviral en niños sintomáticos ambulatorios que no se incluyen entre la población de riesgo en la cual se recomienda el tratamiento. 

En nuestro contexto sanitario se localizan dos protocolos(7,8) (actualizados ambos en enero de 2018) de los cuales extraemos que: 

  • Como recomendación general(7), los antivirales están indicados solo si han transcurrido menos de 48 horas desde el inicio de los síntomas, en personas
    • que se encuentren hospitalizadas,
    • que padezcan una enfermedad crónica o grave,
    • que tengan un mayor riesgo de presentar complicaciones relacionadas con la gripe.
  • Las indicaciones de tratamiento de la gripe con antivirales (oseltamivir) se basan en el cuadro clínico y en los factores de riesgo de complicaciones(8)

a) Cuadro clínico de afectación moderada-grave que conlleva la necesidad de ingreso hospitalario.

b) Cuadro clínico leve o moderado, que no precisa ingreso hospitalario, pero con la presencia de uno de los siguiente factores de riesgo de complicaciones: adad < 19 años y consumo crónico de AAS; inmunosupresión severa: neutropenia, trasplantados con tratamiento inmunosupresor, tratamiento con fármacos biológicos, paciente oncohematológicos en tratamiento con quimioterapia; embarazo o puerperio (primeras dos semanas); IMC > 40. 

*El oseltamivir oral es considerado en todos los documentos el fármaco de primera línea a menos que exista resistencia conocida entre los virus circulantes o el paciente presente alteración en la reabsorción enteral.

Referencias (8):

  1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Influenza antiviral medications: summary for clinicians. CDC 2018 Nov 13 .(Page last reviewed: November 6, 2019). [http://www.cdc.gov/flu/professionals/antivirals/summary-clinicians.htm] [Consulta: 14/11/2019]
  2. Zachary KC.Treatment of seasonal influenza in adults. This topic last updated: Oct 18, 2019. Hirsch MS, , ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Consultado el 14 noviembre 2019)
  3. DynaMed [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. T911104, Treatment of Influenza; [updated 2018 Dec 04, cited 2019 Nov 14]. Available from https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T911104. Registration and login required.
  4. Uyeki TM, Bernstein HH, Bradley JS, Englund JA, File TM, Fry AM, Gravenstein S, Hayden FG, Harper SA, Hirshon JM, Ison MG, Johnston BL, Knight SL, McGeer A, Riley LE, Wolfe CR, Alexander PE, Pavia AT. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America: 2018 Update on Diagnosis, Treatment, Chemoprophylaxis, and Institutional Outbreak Management of Seasonal Influenza. Clin Infect Dis. 2019 Mar 5;68(6):e1-e47. [DOI 10.1093/cid/ciy866] [Consulta: 14/11/2019]
  5. COMMITTEE ON INFECTIOUS DISEASES. Recommendations for Prevention and Control of Influenza in Children, 2019-2020. Pediatrics. 2019 Oct;144(4). [DOI 10.1542/peds.2019-2478] [Consulta: 14/11/2019]
  6. Allen UD. The use of antiviral drugs for influenza: Guidance for practitioners. Paediatr Child Health. 2018 Dec;23(8):563-564. [DOI 10.1093/pch/pxy148] [Consulta: 14/11/2019]
  7. Infección por virus de la gripe y uso de antivirales. Portal del medicamento. Comisión Asesora en Farmacoterapia de Castilla y León,12 enero 2018. [http://www.saludcastillayleon.es/portalmedicamento/es/boletines/boletin-mensual/novedades-portal/infeccion-virus-gripe-uso-antivirales] [Consulta: 14/11/2019]
  8. Guía de actuación durante la temporada de gripe 2017-2018. Sº Urgencias Generales, Unidad de Enfermedades Infecciosas, Sº Microbiología y Sº Medicina Preventiva. Hospital General Universitario de Alicante. Actualizado: 5 de Enero del 2018. [http://alicante.san.gva.es/documents/4450974/0/gripe-2018.pdf] [Consulta: 14/11/2019]

Estas referencias son del tipo:

  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 0 referencia
  2. Ensayos clínicos: 0 referencia
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 0 referencia
  4. Consenso de profesionales: 0 referencia
  5. Guías de práctica clínica: 4 referencias
  6. Sumario de evidencia: 2 referencias
  7. Información/ material de ayuda para pacientes: 0 referencia
  8. Protocolo: 2 referencias
  9. Capítulo de libro: 0 referencia

Preguntas relacionadas

Pregunta contestada por

Cita recomendada

Banco de Preguntas Preevid. Tratamiento antiviral con oseltamivir en pacientes ambulatorios con gripe. Murciasalud, 2019. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid/23274

Advertencia sobre la utilización de las respuestas

Las contestaciones a las preguntas formuladas, se elaboran con una finalidad exclusivamente formativa. Lo que se pretende, es contribuir con información al enriquecimiento y actualización del proceso deliberativo de los profesionales de la Medicina y de la Enfermería. Nunca deberán ser usadas como criterio único o fundamental para el establecimiento de un determinado diagnóstico o la adopción de una pauta terapéutica concreta.

De ningún modo se pretende sustituir, avalar o tutelar la responsabilidad del médico. Esta deriva de sus propias decisiones y sólo por él debe ser asumida, no pudiendo ser compartida por quienes sólo le han informado. La Consejería de Salud y el Servicio Murciano de Salud, rechazan a priori toda responsabilidad respecto de cualquier daño o perjuicio que se pueda imputar a la utilización total o parcial de la información aportada y que fue solicitada previamente por el profesional médico o de enfermería.

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