Debido a la escasa información localizada no es posible establecer un recomendación en cuanto a la indicación de suspender o mantener el tratamiento anticoagulante con acenocumarol (u otro dicumarínico como warfarina) en pacientes a los que se les va a realizar un procedimiento de escleroterapia por diagnóstico de varices en miembros inferiores.
En base a la información que se ofrece en preguntas previas publicadas en el Banco de Preevid (ver abajo), la decisión deberá tomarse de forma individualizada y consensuada con el paciente, teniendo en cuenta los beneficios y riesgos de cada una de las opciones.
En todo caso, de los resultados de estudios observacionales que valoran la eficacia y seguridad de otra intervención no quirúrgica utilizada para el manejo de las venas varicosas (ablación endovenosa con láser o radiofrecuencia), se desprende que el hecho de mantener el tratamiento anticoagulante con warfarina no parece suponer un riesgo para el paciente y en una guía de práctica clínica (GPC) se sugiere que los pacientes sometidos a este procedimiento posiblemente deberían continuar con warfarina.
Los documentos que han sido consultados (GPC(1,2), sumarios de evidencia(3-5) y documentos de consenso(6,7)) sobre el manejo perioperatorio de la medicación anticoagulante, no mencionan la escleroterapia de varices de miembros inferiores (ni otro tipo de tratamiento endovenoso o quirúrgico de las varices) entre los procedimientos quirúrgicos evaluados.
No obstante, el sumario de evidencia de Dynamed(5) incluye entre sus referencias una GPC de 2013(8) que trata del manejo de los medicamentos antitrombóticos en pacientes con enfermedad isquémica cerebrovascular y que incluye entre sus recomendaciones que:
La warfarina podría no estar asociada con un aumento clínicamente importante del riesgo de hemorragia en caso de que el paciente se someta a un electromiograma, un procedimiento prostático, una herniorrafia inguinal o una ablación endotérmica de la vena safena interna. Por lo tanto, los pacientes sometidos a estos procedimientos posiblemente deberían continuar con warfarina (Nivel de evidencia C*).
Por otra parte, también se han revisado GPC(9-13) y sumarios de evidencia(14,15), que abordan el tratamiento de las venas varicosas con escleroterapia, sin encontrar una recomendación clara sobre el procedimiento a seguir en un paciente anticoagulado con un antagonista de la vitamina K (acenocumarol o warfarina). Entre estos documentos se encuentra una GPC europea(11) sobre la escleroterapia para el tratamiento de la enfermedad venosa crónica en la que se indica que el tratamiento anticoagulante per se no es una contraindicación para la escleroterapia.
En otra de las GPC(12) se comenta que no hay datos suficientes para hacer recomendaciones sobre la contraindicación de la escleroterapia endovenosa con espuma en pacientes con síndromes de hipercoagulabilidad subyacentes, o si el uso profiláctico de la terapia anticoagulante es eficaz para evitar complicaciones tromboembólicas venosas.
Señalar que, además, se ha realizado una búsqueda en las bases de estudios Medline y Embase y no se han localizado ensayos clínicos en los que se evalúe la efectividad y seguridad de la estrategia de mantener la anticoagulación oral con un dicumarínico frente a su suspensión en pacientes que se van a someter a un procedimiento de escleroterapia de sus venas varicosas.
En cuanto a estudios observacionales que describan las potenciales complicaciones hemorrágicas o tromboembólicas asociadas al mantenimiento o la retirada de la anticoagulación en dichos pacientes, tan solo se identifica el informe de dos casos clínicos publicado en 1981(16). En el resumen del estudio se comenta que dos pacientes con patología cardíaca en tratamiento con anticoagulantes anti-vitamina K (uno por una válvula aórtica, y el otro por haber sufrido un infarto de miocardio) se sometieron a un procedimiento de escleroterapia con polidocanol por varices en miembros inferiores asociadas a trastornos tróficos. Se informa que en ambos casos los resultados fueron satisfactorios y sin incidencias y el autor considera que teniendo en cuenta los resultados de estos dos casos, no se debería rechazar este tratamiento en pacientes con varices tratados con anticoagulantes.
Destacamos entre los documentos recuperados de otra búsqueda realizada sin restringir los resultados al tratamiento de escleroterapia:
- Un estudio de cohortes(17) en el que se describen los resultados clínicos y las complicaciones acontecidas en pacientes sometidos a ablación endovenosa con láser (AEL) de la safena interna. Se incluyeron 22 pacientes anticoagulados con warfarina ("grupo de warfarina": 12 mujeres, 10 hombres; 24 extremidades) y 24 controles con similar edad/ sexo y severidad de la enfermedad que no estaban tomando anticoagulantes ("grupo sin warfarina"). La indicación para la terapia con warfarina en el grupo de estudio fue fibrilación auricular (n = 14) o válvula cardíaca metálica (n = 8). Tras analizar los resultados se concluye que la AEL es segura y efectiva en pacientes que continúan tomando warfarina durante el procedimiento.
- Dos estudios observacionales comparativos(18,19) en los que se contrastan los resultados del tratamiento con AEL o la ablación endovenosa con radiofrecuencia en pacientes con insuficiencia venosa crónica que estaban recibiendo terapia con warfarina a largo plazo, frente al de pacientes no anticoagulados. En ambos estudios se establece que los pacientes anticoagulados pueden ser tratados de manera segura y efectiva con este tipo de intervención y que el mantener durante el procedimiento la warfarina no incrementa el riesgo de complicaciones.
- Una serie de casos(20) en la que se describen los resultados del tratamiento con EAL de la vena safena interna en 15 pacientes en los que se mantuvo la anticoagulación terapéutica. La oclusión de la vena tuvo lugar con éxito en 14/15 (93%) de los pacientes y no se encontraron complicaciones significativas que requirieran intervención.
