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Consejería de Salud
Servicio Murciano de Salud
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Incluida en el banco de preguntas el . Categorías: Cuidados Intensivos, Endocrinología, Salud Infantil, Urgencias/Emergencias, Uso Racional Medicamentos .

Health professionals Servicio Murciano de Salud. Consejería de Salud. Región de Murcia

Ringer lactato frente a suero fisiológico en pacientes con cetoacidosis diabética. La pregunta original del usuario era "En pacientes atendidos en el servicio de urgencias que presentan cetoacidosis diabética, ¿es mejor el Ringer lactato que el suero fisiológico?" Lactated Ringer´s vs normal saline in patients with diabetic ketoacidosis.

​El Ringer lactato (RL) es una solución isotónica con un menor contenido en cloro (parte se sustituye por lactato) que el suero fisiológico (SF).

Según la información localizada el uso de RL como fluido de resucitación en los niños con cetoacidosis diabética (CAD) podría tener menor tasa de edema cerebral que el SF. Pero la evidencia disponible respecto a este y otros resultados en salud es muy escasa y de baja calidad.

Se han consultado varios sumarios de evidencia(1-5) que abordan el manejo de la CAD; los dedicados a niños y adolescentes de Dynamed(3) y Uptodate(5), basándose en las recomendaciones de la “International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes” (ISPAD)(6), indican que la rehidratación inicial puede realizarse con SF o RL; pero este último no se menciona en ninguno de los otros sumarios(1,2,4).

También se han consultado diferentes guías de práctica clínica (GPC)(6-9) y únicamente se menciona el RL en la GPC de la ISPAD(6).

A continuación recogemos brevemente los resultados de los estudios localizados que comparan el uso de RL frente a SF en pacientes con CAD, tanto en adultos(10-12) como en niños(13-15).  Tan sólo 2 son ensayos clínicos aleatorizados (ECA), que, en general, no mostraron claros beneficios con el uso de RL y además tenían tamaños muestrales muy pequeños..

El de más reciente publicación (2019) es un estudio prospectivo piloto(10) con 15 pacientes adultos (2 pacientes fueron excluidos) tratados por CAD en una Unidad de Cuidados Intensivos. Compara 4 pacientes tratados con cristaloides balanceados (RL o Plasmalyte) frente a 9 pacientes tratados con SF como fluidos de resucitación. Estos resultados preliminares no encuentran diferencia significativa en el tiempo de resolución (resultado primario) de la CAD (definida como glucosa < 200 mg/dl, anion gap ≤ 12 mEq/l, bicarbonato ≥ 15 mEq/L y pH > 7,3) : 13,5 [IQR 10–24.5] vs. 26 [IQR 13–20] horas en el grupo de SF, p=0,41. Tampoco hubo diferencias significativas en  los tiempos (aunque fueron menores con las soluciones balanceadas) para conseguir bicarbonato ≥15 mEq/L y pH > 7,3. Sí hubo diferencia significativa en la carga de cloruro (mayor con SF).

Un estudio de cohortes retrospectivo(11) publicado en 2018 intentó determinar si en pacientes adultos con CAD el uso inicial de RL como fluido de resucitación y un bolo inicial de insulina  mejoraría el tiempo de resolución de la CAD.  Incluyó 71 pacientes de los cuales 12 recibieron RL como fluido de resucitación. El uso de RL frente a SF se asoció de forma significativa con un mayor aumento de bicarbonato tras la normalización del anión gap y un menor tiempo en alcanzar bicarbonato > 15 mEq/l. No hubo diferencia significativa: en el tiempo hasta que se cambió a insulina subcutánea; en el tiempo hasta lograr una glucosa <200 mg/dl; o en el cambio en el potasio (a las 4 horas y tras normalización del anion gap).

Un ECA doble ciego(12) publicado en 2011 (sujetos ≥ de 18 años) comparó un grupo pacientes con CAD que fue tratado inicialmente con SF (n = 27) con otro grupo tratado con RL (n = 27). El estudio no encontró beneficios con el uso de RL. No hubo diferencias estadísticamente significativas en el número de hipoglucemias, necesidades de insulina por hora,  tiempo medio de alcanzar un pH de 7,32, ni en el tiempo de resolución de la CAD [resultado primario] (definida como pH > 7,3, bicarbonato ≥18 mmol/l y glucosa <11,1 mmol/l [ 200 mg/dl]); pero sí que hubo diferencia significativa en el tiempo necesario para obtener una glucosa  <11,1 mmol (410 min con RL vs 300 min con SF, p=0,044).

Otro estudio retrospectivo de cohortes(13) (2018) cuyo objetivo era describir el uso de RL o SF en la resucitación de niños con CAD y comparar el tipo de fluido en el coste, duración de la estancia y tasa de edema cerebral analizó los datos de 49.737 niños (43.841 SF; 1.762 RL; 4.134 ambos). No hubo diferencias en la estancia hospitalaria entre los distintos grupos; el uso de RL frente a SF se asoció con un menor coste (14,2% menos) y una menor tasa de edema cerebral (12,7/1000 vs 34,6/1000).

Un ECA doble ciego(14) (2017) realizado en niños comparó el uso de solución de Hartmann* (n = 38) frente  SF (n = 39) en niños con CAD moderada y severa, en las 12 horas posteriores a la reposición inicial de la volemia con bolos de SF en la resucitación. No encontró diferencias significativas en el resultados primario (tiempo hasta alcanzar HCO3 ≤15 mmol/L) ni en otros resultados (tiempo hasta alcanzar anion gap 16 mmol/l , ph 7,3, insulina subcutánea, ingesta oral o tiempo hasta el cambio en el tipo de fluido a emplear o el incremento de cloro). La estancia en Cuidados Intensivos/unidad de alta dependencia fue menor para el grupo con solución de Hartmann (23,8 h vs 17,3 h, p=0,026). Los pacientes tratados con solución de Hartmann recibieron menos fluidos por Kg.

Por último, otro estudio de cohortes retrospectivo(15) (2018) compara los efectos de SF y RL en la resucitación inicial de 96 niños con CAD: SF (n = 69), RL (n =19) y SF con RL (n = 8). Tampoco este estudio  encontró diferencias estadísticamente significativas en los resultados metabólicos (bicarbonato tras la corrección de la acidosis, velocidad de corrección de la glucosa hasta 203 mg/dl, descenso de potasio, aumento de cloruro y normalización de la creatina) entre los distintos grupos ni correlación estadísticamente significativa entre la cantidad inicial de líquido recibida y los resultados metabólicos. 

*Algunos de los documentos revisados y el tesauro de Pubmed consideran que la solución de Hartmann es solución RL.

Referencias (15):

  1. BMJ Best Practice. Diabetic Ketoacidosis. Last updated: August 2018. (Consultado en https://bestpractice.bmj.com/ el 23 enero 2020).
  2. DynaMed [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. T115027, Diabetic Ketoacidosis (DKA) in Adults; [updated 2018 Nov 30, cited 2020 Jan 27]. Available from https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T115027. Registration and login required.
  3. DynaMed [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. T566517, Diabetic Ketoacidosis (DKA) in Children and Adolescents; [updated 2018 Nov 30, cited 2020 Jan 27]. Available from https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T566517. Registration and login required.
  4. Hirsch IB, Emmet M. Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state in adults: Treatment. This topic last updated: Jan 03, 2020. Nathan DM, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Consultado el 27 enero 2020).
  5. Glaser N. Treatment and complications of diabetic ketoacidosis in children and adolescents. This topic last updated: Jan 18, 2019. Wolfsdorf JI, Randolph AG, ed. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Consultado el 27 enero 2020).
  6. Wolfsdorf JI, Glaser N, Agus M, Fritsch M, Hanas R, Rewers A, Sperling MA, Codner E. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018: Diabetic ketoacidosis and the hyperglycemic hyperosmolar state. Pediatr Diabetes. 2018 Oct;19 Suppl 27:155-177. [DOI https://doi.org/10.1111/pedi.12701] [Consulta: 27/01/2020]
  7. American Diabetes Association. 15. Diabetes Care in the Hospital: Standards of Medical Care in Diabetes-2020. Diabetes Care. 2020 Jan;43(Suppl 1):S193-S202. doi: 10.2337/dc20-S015. Review. PubMed PMID: 31862758. [DOI https://doi.org/10.2337/dc20-S015] [Consulta: 27/01/2020]
  8. Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Diabetes Canada 2018 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Can J Diabetes. 2018;42(Suppl 1):S1-S325. [http://guidelines.diabetes.ca/cpg] [Consulta: 27/01/2020]
  9. NICE guideline [NG18]. Diabetes (type 1 and type 2) in children and young people: diagnosis and management. Published date: August 2015. Last updated: November 2016. [https://www.nice.org.uk/Guidance/NG18] [Consulta: 27/01/2020]
  10. Tsui J, bernardo R, Brown B. 299: Prospective study of balanced crystalloids versus saline in patients with diabetic ketoacidosis. Critical care medicine. 2019;47(1):131 [DOI 10.1097/01.ccm.0000551053.82166.62 ] [Consulta: 27/01/2020]
  11. Gabe LM, Coffman N, Mosier JM, Bime C. Do Lactated Ringers and Early Insulin Bolus Change the Clinical Course of Diabetic Ketoacidosis? A Single Center, Retrospective Review. Am J Respir Crit Care Med. 2018 [https://www.atsjournals.org/doi/pdf/10.1164/ajrccm-conference.2018.197.1_MeetingAbstracts.A1885] [Consulta: 27/01/2020]
  12. Van Zyl DG, Rheeder P, Delport E. Fluid management in diabetic-acidosis--Ringer's lactate versus normal saline: a randomized controlled trial. QJM. 2012 Apr;105(4):337-43. [DOI https://doi.org/10.1093/qjmed/hcr226] [Consulta: 27/01/2020]
  13. Bergmann KR, Abuzzahab MJ, Nowak J, Arms J, Cutler G, Christensen E, Finch M, Kharbanda A. Resuscitation With Ringer's Lactate Compared With Normal Saline for Pediatric Diabetic Ketoacidosis. Pediatr Emerg Care. 2018 Jul 16. [DOI https://doi.org/10.1097/PEC.0000000000001550] [Consulta: 27/01/2020]
  14. Yung M, Letton G, Keeley S. Controlled trial of Hartmann's solution versus 0.9% saline for diabetic ketoacidosis. J Paediatr Child Health. 2017 Jan;53(1):12-17. [DOI https://doi.org/10.1111/jpc.13436] [Consulta: 27/01/2020]
  15. Rughani A, Marin M. A comparison of fluid resuscitation using 0.9% saline and lactated ringers in paediatric diabetic ketoacidosis.J Investig Med 2018;66:405-406 [https://jim.bmj.com/content/jim/66/2/354.full.pdf] [Consulta: 27/01/2020]

Estas referencias son del tipo:

  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 0 referencia
  2. Ensayos clínicos: 2 referencias
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 1 referencia
  4. Consenso de profesionales: 0 referencia
  5. Guías de práctica clínica: 4 referencias
  6. Sumario de evidencia: 5 referencias
  7. Información/ material de ayuda para pacientes: 0 referencia
  8. Comunicación científica: 3 referencias
  9. Capítulo de libro: 0 referencia

Más Información

Preguntas relacionadas

Pregunta contestada por

Cita recomendada

Banco de Preguntas Preevid. Ringer lactato frente a suero fisiológico en pacientes con cetoacidosis diabética. Murciasalud, 2020. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid/23418

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Las contestaciones a las preguntas formuladas, se elaboran con una finalidad exclusivamente formativa. Lo que se pretende, es contribuir con información al enriquecimiento y actualización del proceso deliberativo de los profesionales de la Medicina y de la Enfermería. Nunca deberán ser usadas como criterio único o fundamental para el establecimiento de un determinado diagnóstico o la adopción de una pauta terapéutica concreta.

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