Según la documentación revisada, en general, las dosis de 30 mCi serían preferibles para la ablación del tejido tiroideo remanente de pacientes con carcinoma diferenciado de tiroides de bajo riesgo.
La guía de práctica clínica de la “European Society for Medical Oncology” de 2019(1) recomienda, para aquellos pacientes con carcinoma diferenciado de tiroides de bajo riesgo en los que se usa radioyodo tras la cirugía, usar preferiblemente dosis de 30 mCi seguido de TSH recombinante humana [I, A]*. La guía explica que las dosis bajas (30 mCi) se usan habitualmente para la ablación del remanente y las dosis altas (≥100 mCi) para tratar enfermedad.
El sumario de evidencia (SE) de Dynamed sobre el radioyodo para la ablación del remanente tras la cirugía del cáncer de tiroides(2) encuentra (NE 2)* que el uso de dosis bajas de radioyodo 131 podría ser tan efectivo como el uso de dosis altas y tendría menos efectos secundarios. Se basa en una revisión sistemática (RS)(3), que incluyó 9 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) con 2.569 pacientes con cáncer diferenciado de tiroides a los que se les realizó inicialmente tiroidectomía total o subtotal; y no encontró diferencia significativa en la ablación del remanente comparando:
- 30 mCi vs 100 mCi en 6 ECA con 1.809 adultos, con resultados limitados por la heterogeneidad;
- 50 mCi vs 100 mCi en 3 ECA con 231 adultos;
- 30 mCi vs 50 mCi en 2 ECA con 231 adultos.
Y, basándose en un estudio de cohortes retrospectivo(4), también encuentra (NE 2)* que la supervivencia podría ser similar a los 30 años en los pacientes que sólo precisan dosis bajas para una ablación satisfactoria frente a los que precisan dosis altas. Este estudio incluyó 53 pacientes que recibieron inicialmente 30 mCi, seguidos durante una media de 24 años: se comparó el 49% (26 pacientes) que tuvo una ablación satisfactoria con la dosis inicial frente al 51% (27 pacientes) que requirió dosis de 150 mCi / 6 meses hasta conseguir la ablación satisfactoria. El sexo masculino y el estadio pT4 fueron los predictores más fuertes de fallo de una dosis baja.
El SE de UpToDate(5) sobre el tratamiento con radioyodo en el carcinoma diferenciado de tiroides explica que las dosis empleadas dependen del objetivo del tratamiento, así:
- para tratar el tejido residual normal (ablación del remanente) se suelen usar dosis de 30 mCi, pudiendo ser necesarias dosis más altas cuando la tiroidectomía no ha sido total y se sospecha un remanante más grande;
- para tratar la enfermedad subclínica micrometastásica (enfermedad microscópica residual) se administran dosis de 75-150 mCi;
- y si se trata de un tratamiento adjuvante de un aparente cáncer tiroideo residual o metastásico las dosis suelen ser de 100-200 mCi.
Respecto a la ablación del remanente comenta que los resultados de varios metaanálisis, entre los que destacan el arriba mencionado(3), no muestran diferencias con dosis de 30 mCi frente a 100 mCi; y que los resultados a largo plazo provienen de estudios retrospectivos que tampoco mostraron diferencias en las recurrencias a los 5 y 14,7 años de seguimiento en pacientes tratados con bajas frente a altas dosis.
Información similar nos aporta otras RS no incluidas en los documentos anteriores:
- Según el resumen de una RS de 2016(6) que incluye 14 ECA de pacientes con carcinoma diferenciado de tiroides de bajo riesgo las tasas de ablación del remanente con dosis de 30 mCi serían similares a las de 100 mCi en los pacientes sometidos a tiroidectomía total o casi total, pero podría haber mejores resultados para dosis de 100 mCi en pacientes con hemitiroidectomía o tiroidectomía subtotal.
- Otra RS de 2015(7), que incluyó 15 ECA con un total de 3.046 pacientes, también concluye que las dosis bajas (30 mCi) podrían usarse en pacientes con tiroidectomía total y dosis más altas serían apropiadas ante una cirugía insuficiente.
Por último, en disonancia con los documentos previos, una RS de 2015(8) que incluyó 17 ECA con un total de 3.737 pacientes encontró que aunque no hubo diferencias significativas entre las tasas de ablación del remanente satisfactoria con dosis bajas frente a dosis medias o dosis medias frente a dosis altas sí que encontró que las dosis altas tenían tasas más altas de ablación del remanente que las dosis bajas (RR 0,89, 95% intervalo de confianza 0,81-0,97, p=0,008)**.
*Consultar niveles de evidencia (NE) y grados de recomendación en los documentos.
**Dosis bajas: 24-39 mCi; dosis medias 24-39 mCi; dosis altas: 80-120 mCi.
