[En base a la clasificación FIGO (“International Federation of Gynecology and Obstetrics”) del sarcoma uterino, un tumor en estadio IB implica que el cáncer sólo se encuentra en el útero pero tiene un tamaño mayor de 5 cm (T1b); no se ha propagado a los ganglios linfáticos adyacentes (N0), ni hay metástasis a distancia (M0).]
Es escasa y no concluyente la información que localizamos en cuanto al tratamiento adyuvante de elección en una paciente con un sarcoma del estroma endometrial de alto grado (HG-ESS, por sus siglas en inglés “high-grade endometrial stromal sarcoma”).
En general, los documentos consultados coinciden en que no hay una posición unánime respecto al papel de la terapia adyuvante en estas pacientes. Entre las opciones utilizadas: la radioterapia (RT) adyuvante no se recomienda de forma rutinaria pero parece postergar la aparición de recidiva local, sin mejorar la tasa de supervivencia global (SG); la asociación quimioterapia y RT parece mejorar la supervivencia libre de progresión (SLP). El tratamiento hormonal podría estar indicado en caso de constatar la presencia de receptores estrogénicos positivos.
Una revisión sistemática de la “Taiwan Association of Gynecology”(1) describe las características patológicas, las opciones terapéuticas y el pronóstico de los LG-ESS (LG-ESS por sus siglas en inglés “low-grade endometrial stromal sarcoma ”), los HG-ESS y del sarcoma uterino indiferenciado (UUS, por sus siglas en inglés “undifferentiated uterine sarcoma”). De la información que aporta respecto a los HG-EES destacamos:
- A diferencia del LG-ESS, las pacientes con HG-ESS tienen recurrencias más tempranas y frecuentes (a menudo <1 año) y tienen más probabilidades de morir de enfermedad.
- Se conoce poco sobre el curso natural, los factores pronósticos y el tratamiento óptimo de HG-ESS.
- El tratamiento de elección consiste en histerectomía y salpingooforectomía bilateral.
- La evidencia disponible muestra que la terapia adyuvante con radiación pélvica externa no mejora la SLP o la SG entre las mujeres con HG-ESS en estadio FIGO I-II. Sin embargo, la radiación pélvica externa puede disminuir la recurrencia locorregional en las pacientes con HG-ESS; y, en base a este potencial beneficio, este enfoque se ha utilizado ampliamente como tratamiento adyuvante en estas pacientes. Los autores sugieren considerar la irradiación pélvica externa en pacientes con HG-ESS sin tumor residual, aunque los beneficios en la supervivencia no están confirmados.
- Sobre la quimioterapia adyuvante (con y sin radiación pélvica externa) los autores señalan que debido a que el patrón de recurrencia de las pacientes con HG-ESS es a menudo distante y visceral, sería razonable utilizarla en el tratamiento de esta enfermedad, particularmente agresiva. No obstante, y aunque hay estudios cuyos resultados parecen favorecer los beneficios de la quimioterapia adyuvante seguida de radiación pélvica externa, consideran que los datos disponibles son limitados y que este enfoque merece una mayor investigación que confirme esos beneficios. Añaden que, en caso de utilizar tratamiento sistémico, se ha observado que la quimioterapia citotóxica en forma de doxorrubicina e ifosfamida, gemcitabina más docetaxel y doxorrubicina muestra actividad en pacientes con HG-ESS.
El sumario de evidencia de Uptodate sobre estadiaje, tratamiento y pronóstico del sarcoma de estroma endometrial(2) comenta que no hay consenso sobre el papel de la terapia adyuvante en mujeres con LG-ESS, HG-ESS o en caso de UUS. Respecto al HG-ESS y el UUS indica que si bien ambas formas tienen un alto riesgo de recurrencia, no está claro si alguna forma de terapia adyuvante después de la resección completa de la enfermedad, mejora la supervivencia en comparación con la observación. De acuerdo a la guía de práctica clínica (GPC) de la “National Comprehensive Cancer Network” (NCCN)(3), los autores del sumario sugieren ofrecer terapia sistémica a pacientes con enfermedad ≥ estadio II. Para las mujeres con enfermedad en estadio I, se aboga por la observación, aunque también se puede considerar la terapia adyuvante sistémica (quimioterapia en lugar de terapia endocrina, independientemente de la etapa; grado de recomendación 2C [recomendación muy débil; otras alternativas pueden ser igualmente razonables]). En pacientes con enfermedad en estadio II y III puede considerarse la RT de haz externo (como opción al tratamiento sistémico o en asociación a él). En cuanto a la elección del régimen de quimioterapia refieren que, en ausencia de datos de alta calidad, se individualice en función de una evaluación de riesgo / beneficio y la consideración de mantener opciones para tratamientos posteriores.
En la GPC del NCCN mencionada(3) se recomienda en mujeres con HG-ESS la observación clínica (sin ningún tratamiento adyuvante). La guía explica que:
- Dadas las incertidumbres existentes en relación al tratamiento adjuvante de las pacientes con estadio I de un HG-ESS o un UUS, las opciones que se proponen después de la resección completa incluyen la observación; el tratamiento sistémico; o el bloqueo estrógenico en caso de receptores estrogénicos positivos.
- En base a que no se observa una mejora de la SG, no se recomienda la RT postoperatoria de rutina en paciente con estadio I de un HG-ESS.
- Si se considera el tratamiento sistémico para el HG-ESS los regímenes considerados de elección son la doxorrubicina, como único fármaco, o la combinación gemcitabina/docetaxel.
La actualización de 2018 de la GPC de la “European Society for Medical Oncology” sobre sarcomas de tejidos blandos y vísceras(4), en relación a la localización uterina plantea que:
- El tratamiento local estándar de LMS uterinos, ESS y UUS (cuando está localizado) es la histerectomía total en bloque.
- No se recomienda RT adyuvante (nivel de evidencia I; grado de recomendación [GR] D)*.
- Los HG-ESS de alto grado, adenosarcoma con sobrecrecimiento sarcomatoso y UUS son neoplasias malignas de alto grado. No hay datos sobre el valor de la quimioterapia adyuvante, aunque su perfil de alto riesgo puede justificar una decisión compartida con la paciente en condiciones de incertidumbre, especialmente en UUS (V; C)*. No se ha demostrado que la quimioterapia peritoneal hipertérmica sea efectiva y es una opción solo experimental.
En una GPC británica de 2017(5) se establece, entre las recomendaciones de manejo adyuvante de los ESS no avanzado o recurrente incluye:
- No hay datos que respalden el tratamiento adyuvante (quimioterapia, radioterapia, terapia hormonal) para ESS en etapa temprana con resección completa (incluida ooforectomía).
- El uso de terapia anti-estrógeno adyuvante no está indicado de forma rutinaria. (GR D)*
- No se ha demostrado que la radioterapia pélvica adyuvante mejore el control local o la supervivencia, y no se indica de manera rutinaria en el sarcoma uterino en estadio I y II de FIGO. Sin embargo, podría considerarse para casos seleccionados de alto riesgo. (GR B)
En otra GPC canadiense también de 2017(6) se indica sólo que no hay pruebas sólidas para apoyar o no el uso de la terapia adyuvante para los sarcomas ginecológicos. Por lo tanto, las decisiones con respecto al tratamiento deben determinarse con el paciente caso por caso después de una revisión de patología secundaria por un patólogo y discutidas por un equipo multidisciplinar.
Por último comentar que se ha identificado una serie de casos con objetivo de evaluar los factores asociados con la SLP y la SG en pacientes con HG-ESS(7). Se analizaron de forma retrospectiva los datos de 40 pacientes y se observó que los factores de riesgo independientes para la SG (P <0.05) fueron el estadío de la enfermedad (P = 0,001), el tamaño del tumor (P = 0,041), los valores mínimos y promedio de CA125 (P = 0,021 y P = 0,007, respectivamente), la menopausia (P = 0,003), los antecedentes de leiomioma uterino (P = 0,000) y la endometriosis (P = 0,0013). La incidencia de evento terminal fue 12,151 veces (intervalo de confianza [IC] 95%: 2,692-54,852) más alta en pacientes en estadio tardío versus estadio temprano. La probabilidad de muerte aumentó en 2,524 veces (IC 95%: 1,037–6,142) por cada 1 cm de aumento en el tamaño del tumor. La probabilidad de muerte aumentó en 1,234 veces (IC 95%: 1,032–1,476) o 1,016 veces (IC 95%: 1,004–1,028) por cada unidad de aumento del valor mínimo o promedio de CA125. Y los antecedentes de leiomioma uterino (hazard ratio [HR]: 20,782; IC 95%: 3,982–108,473) o de endometriosis (HR: 4,62; IC 95%: 1,385–15,414) y el estar en situación posmenopáusica (HR: 7,575; IC 95%: 2,001–28,669 ) se asociaron con peores resultados. El pronóstico del HG-ESS no se correlacionó con la linfadenectomía, la invasión del espacio linfovascular, la omentectomía, la quimioterapia, la radioterapia o la terapia hormonal. No obstante, en pacientes con enfermedad en estadio temprano (estadio I), la combinación de cirugía con radioterapia y quimioterapia mejoraba la SLP.
*Ver en el texto completo del documento.
