Preevid

En una pregunta incluida en el Banco de Preevid en septiembre de 2020 (ver abajo) se indicaba que, en ese momento, la evidencia disponible sobre el papel de la ecografía torácica  o pulmonar (EP) en el diagnóstico de la neumonía por COVID-19 seguía siendo escasa y que no se podían establecer conclusiones definitivas. Sin embargo, los datos publicados mostraban, en general, que la EP presentaba una precisión diagnóstica similar a la tomografía computerizada torácica (TC  de tórax) y superior a la radiografía de tórax (RT) en la detección de anomalías pulmonares en pacientes con COVID-19. Además de este hecho, la mayor accesibilidad de la prueba y los menores riesgos para el paciente, sugerían que, en determinados contexto clínicos, se considerase la realización de una EP para el diagnóstico inicial de una neumonía por COVID-19 (con la adopción de precauciones específicas de prevención y control de la infección dada la proximidad entre el profesional que realiza la prueba y el paciente, y el tiempo de exposición).

En diciembre de 2020 se ha publicado un documento de consenso canadiense⁽¹⁾ que tiene como objetivo establecer recomendaciones sobre el uso de EP en la evaluación de pacientes sintomáticos hospitalizados en áreas de medicina general con sospecha de COVID‐19 o enfermedad confirmada (se excluyen, por tanto, los pacientes críticos ingresados en unidades de cuidados intensivos y los pacientes ambulatorios).

En resumen, los autores del documento recomiendan, en pacientes sintomáticos hospitalizados con COVID-19 conocido o sospechado, el uso de EP para: (1) respaldar el diagnóstico de neumonitis (pero no para diagnosticar la COVID-19); (2) descartar las características de la ecografía que sugieren realizar un estudio adicional (como la presencia de un derrame pleural complejo); (3) monitorizar a pacientes con cambios en el estado clínico; y (4) evitar imágenes adicionales innecesarias en pacientes cuya probabilidad previa a la prueba de un diagnóstico alternativo o superpuesto es baja. No recomiendan el uso de EP para orientar las decisiones de ingreso y alta. Y no recomiendan las EP seriadas de rutina en pacientes sin cambios en su condición clínica.

Recomendaciones (en general):

• Además de las regiones de exploración pulmonar habituales, las zonas pulmonares posteriores del paciente deberían explorarse siempre que sea posible. (Recomendación fuerte, RF)*
• La neumonitis en las imágenes de EP está respaldada por los siguientes hallazgos: irregularidad pleural; líneas B irregulares que pueden ser focales, multifocales o confluentes; consolidación subpleural; y derrame pleural localizado / focal. Estos hallazgos pueden estar presentes de forma combinada y no son diagnósticos de COVID‐19. (RF)
• En pacientes con enfermedad pulmonar pleural o intersticial preexistente, se recomienda que los hallazgos de la EP se interpreten con precaución. (RF)
• La presencia de cualquiera de los siguientes hallazgos en las imágenes de EP debería motivar un estudio adicional, ya que se considera que es menos probable el diagnostico de COVID‐19: consolidación grande y derrame pleural grande o complejo. (RF)
• En un paciente con sospecha de COVID-19, mientras se realiza el examen ecográfico, se recomienda evaluar simultáneamente la presencia / ausencia de neumotórax.  (RF)
• No se recomienda que las decisiones de ingreso se tomen en base a la gravedad de los hallazgos de la EP.  (Recomendación débil, RD)*
• No se recomienda que las decisiones de alta se tomen en base a los hallazgos de la EP. (RD)
• En pacientes ingresados, no se recomienda que se realicen exámenes seriados de EP de manera rutinaria si no hay cambios en la condición clínica. (RD)
• En pacientes ingresados, se deberían realizar exploraciones seriadas de EP en presencia de un cambio en el estado clínico. (RF)

Recomendaciones en cuanto a la evaluación de pacientes con síntomas moderados o graves:

• La EP debería ser la prueba de imagen inicial de elección. (RF)
• Los hallazgos positivos de EP para neumonitis no diagnosticarían COVID-19 pero apoyarían el diagnóstico de neumonitis. (RF)
• Los resultados positivos de la EP para la neumonitis pueden descartar la necesidad de obtener imágenes adicionales si la probabilidad previa a la prueba de un diagnóstico alternativo o superpuesto es baja. (RF)
• Los hallazgos de EP completamente negativos para la neumonitis reducirían la probabilidad de COVID‐19. Se recomienda un estudio adicional para otras causas de los síntomas pulmonares. (RF)

A.Si ya se ha realizado una RT:

• Si los resultados de la RT son negativos, a continuación se debería realizar una EP. (RF)
• Si los resultados de la RT son negativos, los resultados positivos de la EP para neumonitis pueden descartar la necesidad de realizar estudios de imagen adicionales si la probabilidad previa a la prueba de un diagnóstico alternativo o secundario es baja. (RF)
• Si los hallazgos de la RT son negativos, los hallazgos de EP negativos para neumonitis deberían dar lugar a un estudio adicional. (RF)
• Si los hallazgos de la RT son positivos para neumonitis, y la probabilidad previa a la prueba de un diagnóstico alternativo o secundario es baja, se debería realizar una EP. (RD)

B. Si ya se realizó una TC de tórax:

• Si los hallazgos de la TC de tórax son positivos para neumonitis sin características preocupantes adicionales, y la probabilidad previa a la prueba de un diagnóstico alternativo o secundario es baja, no recomendamos realizar un examen ecográfico (RD)
• Si los hallazgos de la TC de tórax son negativos para neumonitis u otras características preocupantes como embolia pulmonar, y la probabilidad previa a la prueba de un diagnóstico alternativo o secundario es baja, no recomendamos realizar un examen ecográfico. (RD)

Recomendaciones en cuanto a la evaluación de pacientes con síntomas mínimos

• La EP debería ser la prueba de imagen inicial de elección. (RF)

A.Si ya se ha realizado una RT

• Los hallazgos  negativos de RT por sí solos son insuficientes para descartar neumonitis; se recomiendan imágenes de tórax adicionales como la EP. (RF)
• Los hallazgos negativos de la RT y los hallazgos positivos de la EP  apoyarían el diagnóstico de neumonitis. (RF)
• Los  hallazgos negativos de la RT y los hallazgos negativos de la EP son suficientes para descartar neumonitis; no recomendamos la obtención de imágenes adicionales si la probabilidad previa a la prueba de un diagnóstico alternativo o secundario es baja. (RF)
• Los  hallazgos positivos de la RT para neumonitis sin características preocupantes adicionales apoyarían el diagnóstico de neumonitis. No obstante, se puede considerar realizar técnicas de imagen adicionales como la EP. (RD)

Además, se ha identificado un nuevo estudio de validación, también publicado en diciembre de 2020⁽²⁾, que aporta información sobre el rendimiento diagnóstico de la EP.  En dicho estudio se analizaron los hallazgos ecográficos registrados de pacientes atendidos en urgencias  de un hospital alemán durante el mes de abril de 2020 (de forma ciega respecto a la información clínica de los pacientes); los resultados se compararon con los resultados de la prueba RT-PCR y los de la TC de tórax. Durante el período de estudio, de 2.236 pacientes que acudieron al servicio de urgencias, 203 pacientes con síntomas respiratorios fueron evaluados para el SARS-CoV-2, o fueron transferidos desde atención primaria por deterioro clínico persistente debido a una infección  SARS-CoV-2 ya confirmada (n = 24). Se excluyó a 68 (33,5%) pacientes que no tenían un estudio ecográfico documentado o probablemente no se sometieron a dicho estudio. En total 135 (66,5%) pacientes fueron sometidos a una EP y fueron incluidos en el estudio. De este grupo de pacientes, 96 (71,1%) dieron negativo para el SARS-CoV-2 por RT-PCR, 39 pacientes (28,9%) dieron positivo o ya tenían un resultado positivo. En la evaluación de los hallazgos de la EP 52 (38,5%) pacientes presentaron patrones consistentes con COVID-19 y en 83 (61,5%) los hallazgos se consideraron no típicos de COVID-19. La sensibilidad de la EP para el diagnóstico de COVID-19 fue del 76,9% y la especificidad fue del 77,1% en comparación con los resultados de la RT-PCR. El valor predictivo positivo calculado fue del 57,7% y el valor predictivo negativo del 89,2%. La comparación de la EP con los resultados de la TC de tórax dio como resultado una sensibilidad del 65,0% y una especificidad del 72,7%.

Puede encontrar información adicional sobre la EP (y sobre otras pruebas de imagen) en la parte de diagnóstico del sumario de evidencia sobre la enfermedad por coronavirus COVID-19 elaborado por los profesionales del Centro Tecnológico de Información y Documentación Sanitarias (CTIDS) del Servicio Murciano de Salud⁽³⁾.

*Ver en el texto completo del documento.