En el Banco de preguntas Preevid se publicó en 2018 una pregunta en la que se aborda la seguridad de una infiltración articular en un paciente anticoagulado con acenocumarol. En la respuesta se indicaba que “el riesgo de sangrado tras una punción articular es bajo y, en el caso de pacientes anticoagulados si el INR ("International normalized ratio") está en un nivel <3, no es preciso realizar ninguna modificación de la pauta de warfarina o de acenocumarol. Si se trata de una infiltración articular habrá que tener en cuenta las posibles interacciones con el anticoagulante del principio activo que se utilice.”
Se ha procedido a actualizar la información y tras la revisión de los nuevos documentos seleccionados concluimos que:
- La decisión de suspender o continuar el tratamiento antitrombótico debe ser individualizada y depende del riesgo trombótico y hemorrágico del propio paciente y del procedimiento al que se va a someter.
- En el caso de una infiltración en la rodilla el riesgo de sangrado se cataloga como bajo/muy bajo.
- En general, ante procedimientos con riesgo de sangrado bajo, si el INR está en rango terapéutico, no se considera necesario suspender temporalmente la pauta de anticoagulación con un antagonista de la vitamina K (AVK, acenocumarol y warfarina). No obstante, habría que valorar si el paciente presenta factores que aumentan el riesgo de sangrado..
- En los documentos en los que se menciona, se sugiere realizar un control de INR en los 5-7 días previos a la intervención con el objetivo de detectar a los pacientes con INR en rango supraterapéutico (INR > 3) y establecer la pauta más adecuada de suspensión del AVK, en el caso de pacientes en los que se plantea la necesidad de su suspensión temporal.
La guía de práctica clínica (GPC) de la “American Society of Interventional Pain Physicians” sobre el uso responsable, seguro y efectivo de antitrombóticos y anticoagulantes en pacientes sometidos a técnicas intervencionistas(1) clasifica los procedimientos en base al riesgo de sangrado y cataloga las intervenciones sobre articulaciones periféricas como de bajo riesgo de sangrado. Respecto al manejo de la terapia antitrombótica y anticoagulante se indica que deberían mantenerse con las pautas adecuadas. Sin embargo matiza que en el caso de pacientes con alto riesgo de hemorragia (por ejemplo pacientes de edad avanzada, antecedentes de hemorrágica, uso simultáneo de otros anticoagulantes / antiplaquetarios, cirrosis hepática o enfermedad hepática avanzada y enfermedad renal avanzada) sometidos a procedimientos de riesgo bajo deberían tratarse como si el riego de sangrado fuese intermedio.
La GPC del “British Committee for Standards in Haematology” sobre el manejo perioperatorio de los tratamientos anticoagulantes y antiagregantes(2) también indica que en el caso de ciertos procedimientos invasivos, entre los que incluye a las infiltraciones articulares, es posible que no sea necesario suspender la anticoagulación. No obstante, sugiere evaluar el riesgo de hemorragia (y las consecuencias de una potencial hemorragia) en cada paciente individual y discutir con él el plan de anticoagulación perioperatoria a seguir.
Un documento de consenso sobre el manejo de la anticoagulación en pacientes con fibrilación auricular (FA) no valvular(3) destaca que, además de los riesgos de hemorragia inherentes a un procedimiento dado, es importante evaluar los factores relacionados con el paciente que pueden conferir un mayor riesgo de hemorragia. Estos factores serían: el antecedente de episodios hemorrágicos previos (especialmente en los 3 meses anteriores); el antecedente de sangrado con un procedimiento similar o bajo terapia puente; la presencia de anomalías cualitativas o cuantitativas de la función plaquetaria; el uso concomitante de terapia antiplaquetaria (u otros medicamentos / suplementos asociados con la disfunción plaquetaria); o, en pacientes que toman un AVK, tener un INR en el rango supraterapéutico.
Propone como pauta de actuación en un paciente en tratamiento con un AVK:
- No interrumpir la terapia con el AVK en pacientes sometidos a procedimientos con: 1) bajo riesgo o ningún riesgo de hemorragia clínicamente importante; y 2) ausencia de factores relacionados con el paciente que aumentan el riesgo de hemorragia.
- Interrumpir la terapia con un AVK en: pacientes sometidos a procedimientos con riesgo de hemorragia intermedio o alto; o pacientes sometidos a procedimientos con riesgo de hemorragia incierto y la presencia de factores relacionados con el paciente que aumentan el riesgo de hemorragia.
- Considerar interrumpir el AVK basándose tanto en el juicio clínico como en la consulta con el clínico que va a realizar la intervención, en:
- Pacientes sometidos a procedimientos con: 1) ningún riesgo de hemorragia clínicamente importante o bajo; y 2) la presencia de factores relacionados con el paciente que aumentan el riesgo de hemorragia; o
- Pacientes sometidos a procedimientos con: 1) riesgo de hemorragia incierto; y 2) ausencia de factores relacionados con el paciente que aumenten el riesgo de hemorragia.
Este documento plantea, además, que en todos los pacientes tratados con un AVK, se debería medir el INR de 5 a 7 días antes del procedimiento. En individuos que por el procedimiento al que se van a someter no requieren interrupción temporal del anticoagulante, esto permite identificar aquellos con un INR > 3,0 y en personas que sí requieren la interrupción del anticoagulante permite determinar la cantidad de días que se deben suspender los AVK antes del procedimiento. En estos casos señala que se debería volver a comprobar el INR dentro de las 24 horas anteriores al procedimiento.
En otro documento de consenso(4) sobre manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombótico, publicado por varias sociedades científicas españolas, se clasifican las infiltraciones articulares del ámbito de la Anestesiología como de bajo riesgo hemorrágico y las del ámbito de la traumatología como “procedimientos de bajo riesgo donde el posible sangrado sea clínicamente poco importante y asumible por el operador”. El grupo de trabajo recomienda valorar no suspender la anticoagulación en procedimientos de bajo riesgo en que la posible hemorragia sea clínicamente poco importante y asumible por el operador.
De forma similar, en una guía clínica(5) publicada por el Servicio Vasco de Salud en 2019, respecto a la necesidad de suspender un AVK antes de una intervención, comenta que hay una serie de procedimientos (como la punción articular y/o artrocentesis) en los que el riesgo de mantener la anticoagulación conlleva un riesgo de hemorragia muy bajo y asumible por el operador, y en las que el riesgo de eventos tromboembólicos (como el ictus) supera al hemorrágico. Ante estos procedimientos no se requiere suspender la anticoagulación oral.
En este documento también se describen aquellos factores de riesgo de sangrado relacionados con el paciente que pueden modificar el manejo perioperatorio:
- Sangrado mayor en los tres meses previos: diferir cirugía, siempre que sea posible
- Tiempo en rango terapéutico (TRT) lábil: control más estrecho del INR
- Hepatopatía con coagulopatía o trombopenia asociadas
- Sangrado previo con terapia puente o en un procedimiento similar
- Pacientes con antiagregación (sobre todo doble antiagregación) y anticoagulación simultánea
- Pacientes con insuficiencia renal (por presentar disfunción plaquetaria).
Y en cuanto a la evaluación preoperatoria del INR recomienda, en el caso de que se valore la necesidad de suspender el AVK, realizar un INR preoperatorio 5-7 días antes de la intervención y otro INR el día previo al procedimiento.
El sumario de evidencia de Uptodate sobre técnicas e indicaciones de las inyecciones articulares(6) afirma que los pacientes que reciben anticoagulación y están con niveles terapéuticos generalmente pueden someterse a una artrocentesis (o inyección articular) de manera segura sin alterar el régimen de anticoagulación.
Por último, destacar que la búsqueda en las bases de datos de estudios no han identificado nuevos trabajos en los que se valore la seguridad de realizar una infiltración de rodilla en pacientes anticoagulación con acenocumarol (o warfarina).
