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Consejería de Salud
Servicio Murciano de Salud
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Incluida en el banco de preguntas el . Categorías: Cuidados Intensivos, COVID-19, COVID-19: Tratamiento .

Health professionals Servicio Murciano de Salud. Consejería de Salud. Región de Murcia

Nutrición en pacientes COVID-19 con ventilación no invasiva. La pregunta original del usuario era "En pacientes COVID-19 con ventilación no invasiva, ¿está indicada y es segura, la administración de nutrición enteral por sonda nasogástrica?" Nutrition in COVID-19 patients with non-invasive ventilation.

Pregunta actualizada a 17 de marzo de 2021

La información contenida en esta respuesta, está en continua revisión, siendo posible que, en un plazo breve sea actualizada, incorporando una nueva pregunta al Banco de Preguntas. 

En la búsqueda realizada, se han encontrado numerosas guías de práctica clínica, consenso de expertos,etc... sobre nutrición enteral (NE) en el paciente crítico, al igual que directrices a seguir en caso de ventilación no invasiva (VNI) en pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos (UCI), sin embargo son escasos los documentos que relacionen ambas circunstancias sumándole, que se trate de un paciente con infección activa por SARS-CoV-2.

De la información localizada, se extrae que para un paciente crítico, que no se pueda alimentar por vía oral, la opción preferente es la NE, aunque en el caso de precisar VNI, se puede considera  la NP ya que con NE puede aumentar el riesgo de aspiración por la distensión gástrica relacionada con la VNI y, por otro lado, las sondas nasogástricas también pueden romper el sello en la interfaz y promover fugas de aire.

El documento que relaciona todas las cuestiones anteriormente expuestas consiste en una revisión(1), [revisada y aprobada por “The Society of Critical  Care Medicine (SCCM)” y “The American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN)”] para abordar el momento, la ruta y el seguimiento de la terapia nutricional en función de la mejor evidencia disponible, para el paciente con COVID-19.

En esta revisión y en un Sumario de Evidencia que trata sobre problemas de UCI y manejo de las vías respiratorias(2), se menciona que el soporte nutricional del paciente con COVID-19 en la UCI es, en principio, muy similar a cualquier otro paciente de UCI ingresado con compromiso pulmonar. Dada la falta de evidencia directa en pacientes con COVID-19, especialmente aquellos con shock, muchas de estas recomendaciones se basan en evidencia indirecta de pacientes enfermos en general y aquellos con sepsis y síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA).

Resumimos las indicaciones  más relevantes que enuncia la revisión(1):

  • Se prefiere la  NE a través de sonda nasogástrica de 10-12 Fr, a la nutrición parenteral (NP) ya que  facilita el inicio temprano de la alimentación, dentro de las 24-36 horas posteriores al ingreso en la UCI o dentro de las 12 horas posteriores a la intubación y colocación de la ventilación mecánica. Se puede colocar una sonda nasogástrica u orogástrica en el momento de la intubación.
  • Se recomienda NE continua en lugar de en forma de bolo; esto concuerda con las directrices de la "European Society for Clinical Nutrition and Metabolim" (ESPEN)(3) y SCCM / ASPEN (4). Los estudios sugieren una significativa reducción de la diarrea, sin diferencias en otros parámetros de resultado, con la NE continua; además la NE continua disminuye la exposición del personal sanitario al SARS-CoV-2.
  • La NE temprana puede no ser preferente en un subconjunto de pacientes con COVID-19 con problemas gastrointestinales (GI), en los que estaría indicada la NP considerando  la transición a NE cuando los síntomas GI disminuyan.
  • Como la mayoría de los pacientes de la UCI, se espera que los pacientes con COVID-19 toleren la NE; sin embargo, el umbral para cambiar a NP para el paciente con enfermedad COVID-19 puede ser más bajo. El uso de NP, está más indicado en estos pacientes, cuando se presenta  shock séptico severo o cuando se requiere soporte respiratorio de alta presión [VNI, CPAP (presión constante de la vía aérea durante la inspiración y espiración) o PEEP (presión positiva continua al final de la espiración)], ya que puede ayudar a minimizar el riesgo de isquemia intestinal.
  • La NE debe suspenderse en el paciente con inestabilidad hemodinámica que requiera apoyo vasopresor. Puede reiniciarse después de que el paciente haya sido reanimado adecuadamente.
  • La mayoría de los pacientes toleran la administración de NE en el estómago mientras están en decúbito prono, aunque, en esta posición, se recomienda mantener la cabecera de la cama elevada (Trendelenburg inverso) al menos de 10 a 25 grados para disminuir el riesgo de aspiración de contenido gástrico, edema facial e hipertensión intraabdominal.

La Declaración de expertos de ESPEN y orientación práctica para el manejo nutricional de personas con infección por SARS-CoV-2 (5), (publicada en junio de 2020), señala que la recomendación de iniciar la NE en un paciente con VNI, podría verse afectada por el hecho de que la colocación de una sonda nasogástrica para la nutrición puede producir pérdida de aire, comprometiendo  la efectividad de la VNI y que la dilatación del estómago puede afectar la función diafragmática y afectar la eficacia de la VNI. Estas observaciones pueden explicar, al menos en parte, las causas  que  provocarían  la inanición del paciente, especialmente en las primeras 48 h de estancia en la UCI, un mayor riesgo de desnutrición y complicaciones relacionadas. Por tanto, se puede considerar la NP periférica en estas condiciones.

Un Sumario de Evidencia(6) que informa sobre la VNI en adultos con insuficiencia respiratoria aguda (IRA) , menciona que estos  pacientes, en particular los que llevan una máscara orofacial, no suelen recibir NE debido al leve aumento del riesgo de aspiración que puede ocurrir por la distensión gástrica relacionada con la VNI. Las sondas nasogástricas también rompen el sello en la interfaz y promueven fugas de aire. Si la desnutrición es una preocupación, la NP es una opción.

Finalmente destacamos que una Revisión Sistemática(7), en la que se realiza una comparativa entre NE versus NP y NE versus una combinación de NE y NP para adultos en la UCI, concluye que no se encontró evidencia suficiente para determinar si la NE es mejor o peor que la NP, o que la combinación de NE y NP para la mortalidad en el hospital, a los 90 días y a los 180 días, ni sobre el número de días sin respirador y los eventos adversos. Se encontraron menos muertes a los 30 días cuando los estudios administraron una combinación de NE y NP, y una reducción de la sepsis con la NE frente a la NP. 

Referencias (7):

  1. Martindale R, Patel JJ, et al. Nutrition Therapy in the Patient with COVID-19 Disease Requiring ICU Care. The Society of Critical Care Medicine and The American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. April 2020. [https://www.nutritioncare.org/uploadedFiles/Documents/Guidelines_and_Clinical_Resources/Nutrition%20Therapy%20COVID-19_SCCM-ASPEN.pdf] [Consulta: 16/03/2021]
  2. Anesi GL. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Critical care and airway management issues. This topic last updated: Feb 10, 2021. Manaker S, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com
  3. Singer P, Blaser AR, et al. Espen guideline on clinical nutrition in the intensive care unit.European Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN). 2018 [DOI 10.1016/j.clnu.2018.08.037] [Consulta: 16/03/2021]
  4. Taylor BE, McClave SA, Martindale RG, Warren MM, Johnson DR, Braunschweig C, McCarthy MS, Davanos E, Rice TW, Cresci GA, Gervasio JM, Sacks GS, Roberts PR, Compher C; Society of Critical Care Medicine; American Society of Parenteral and Enteral Nutrition. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). Crit Care Med. 2016 Feb;44(2):390-438. [DOI 10.1097/CCM.0000000000001525] [Consulta: 16/03/2021]
  5. Barazzoni R, Bischoff SC, Breda J, Wickramasinghe K, Krznaric Z, Nitzan D, Pirlich M, Singer P; endorsed by the ESPEN Council. ESPEN expert statements and practical guidance for nutritional management of individuals with SARS-CoV-2 infection. Clin Nutr. 2020 Jun;39(6):1631-1638. [DOI 10.1016/j.clnu.2020.03.022] [Consulta: 16/03/2021]
  6. Hyzy RC, McSparron JI.Noninvasive ventilation in adults with acute respiratory failure: Practical aspects of initiation.This topic last updated: Jun 26, 2020. Finlay G, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com
  7. Lewis SR, Schofield‐Robinson OJ, Alderson P, Smith AF. Enteral versus parenteral nutrition and enteral versus a combination of enteral and parenteral nutrition for adults in the intensive care unit. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 6. Art. No.: CD012276 [DOI 10.1002/14651858.CD012276.pub2] [Consulta: 16/03/2021]

Estas referencias son del tipo:

  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 2 referencias
  2. Ensayos clínicos: 0 referencia
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 0 referencia
  4. Consenso de profesionales: 3 referencias
  5. Guías de práctica clínica: 0 referencia
  6. Sumario de evidencia: 2 referencias
  7. Información/ material de ayuda para pacientes: 0 referencia
  8. Capítulo de libro: 0 referencia

Pregunta contestada por

Cita recomendada

Banco de Preguntas Preevid. Nutrición en pacientes COVID-19 con ventilación no invasiva. Murciasalud, 2021. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid/24099

Advertencia sobre la utilización de las respuestas

Las contestaciones a las preguntas formuladas, se elaboran con una finalidad exclusivamente formativa. Lo que se pretende, es contribuir con información al enriquecimiento y actualización del proceso deliberativo de los profesionales de la Medicina y de la Enfermería. Nunca deberán ser usadas como criterio único o fundamental para el establecimiento de un determinado diagnóstico o la adopción de una pauta terapéutica concreta.

De ningún modo se pretende sustituir, avalar o tutelar la responsabilidad del médico. Esta deriva de sus propias decisiones y sólo por él debe ser asumida, no pudiendo ser compartida por quienes sólo le han informado. La Consejería de Salud y el Servicio Murciano de Salud, rechazan a priori toda responsabilidad respecto de cualquier daño o perjuicio que se pueda imputar a la utilización total o parcial de la información aportada y que fue solicitada previamente por el profesional médico o de enfermería.

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