[Traduciremos el término “infant” como lactante, entendido como el niño menor de 2 años]
La evidencia disponible muestra que los broncodilatadores, en niños tanto en menores como mayores de 1 año, no son eficaces en el tratamiento de la bronquiolitis aguda. Aunque, en general, no se recomienda su uso, algunos autores y guías sugieren hacer una prueba con agonistas ß2 o adrenalina en determinadas circunstancias.
El sumario de evidencia de BMJ Best Practice(1) explica que en los metaanálisis los broncodilatadores no han mostrado un efecto en la saturación de oxígeno, la tasa de hospitalización o la duración de la enfermedad; no son efectivos y las guías de práctica clínica (GPC) hacen recomendaciones en contra de su uso.
Sobre la adrenalina inhalada comenta que puede mejorar los resultados a corto plazo de admisión en urgencias de los pacientes ambulatorios, pero se necesitan más estudios y no se recomienda su uso rutinario. En el paciente hospitalizado no ofrece ventajas frente a placebo. (NE B*)
El SE de Uptodate(2) incluye los broncodilatadores entre las intervenciones no recomendadas de forma rutinaria. Explica que los metaanálisis de ECA y las RS sugieren que pueden ofrecer una modesta mejoría a corto plazo pero no afectan a los resultados globales, podrían tener efectos adversos y aumentan los costes de los cuidados. Añade que los niños con enfermedad grave o fallo respiratorio habitualmente fueron excluidos de los ensayos y que una pequeña proporción de niños con síndrome clínico de bronquiolitis podrían tener sibilancias inducidas por virus o asma y beneficiarse del tratamiento broncodilatador. Menciona que multitud de grupos profesionales recomiendan que no se usen los broncodilatadores de forma rutinaria para el tratamiento de la bronquiolitis. Aunque los autores de este sumario tampoco recomiendan el uso rutinario de broncodilatadores inhalados, sugieren realizar una prueba única con ellos (salbutamol o adrenalina) en los casos de enfermedad grave. También sugieren que no se usen de forma combinada con corticoides en niños con un primer episodio de bronquiolitis.
Una reciente guía de práctica clínica (GPC) australiana sobre el manejo de la bronquiolitis en menores de 1 año en los servicios de urgencias(3) realizó la búsqueda de evidencia publicada entre el 1 de mayo de 2015 y el 1 de enero de 2020. Respecto al uso de broncodilatadores recoge información sobre la adrenalina y los agonistas ß2:
- Agonistas ß2 (diferentes a adrenalina).
La evidencia disponible sobre los lactantes atendidos a nivel hospitalario procede de una revisión sistemática (RS) Cochrane(4) (30 ensayos clínicos aleatorizados [ECA], n=1.992), 3 RS y guías de práctica clínica (GPC) y un pequeño ECA (n=56) posterior a estas RS cuyos resultados no cambian los hallazgos de los metaanálisis.
La administración de agonistas ß2 en los lactantes no tiene ningún efecto en la tasa de hospitalización (n=710, 11,9% vs 15,9% en el grupo placebo, odds ratio [OR] 0,75, intervalo de confianza [IC] del 95% 0,46-1,21), duración de la estancia (n=349, diferencia media [DM] 0,06 días, IC 95% de -0,27 a 0, 39 días), ni saturación de oxígeno (n=1.242, DM -0,43%, IC 95% de -0,92 a 0,06).
Aunque su administración consigue una mejoría estadísticamente significativa en las puntuaciones de valoración clínica, se trata de un cambio marginal sin relevancia clínica.
En 2 ECA, su administración originó taquicardia, hipertensión, disminución de la saturación de oxígeno, enrojecimiento, hiperactividad, tos prolongada y temblor.
En cuanto a los bebés con antecedentes personales o familiares de atopia, no se dispone de evidencia de buena calidad, por lo que su uso solo debería realizarse en el contexto de un ECA.
El metaanálisis de la revisión Cochrane sobre los resultados críticos de tasa de hospitalización y duración de la estancia incluyeron también a niños de 12 o menos meses.
Debido a la dificultad de observar una respuesta al agonista ß2 clínicamente relevante y a que actualmente no se ha conseguido establecer qué subgrupo de bebés podrían considerarse respondedores, ya no se recomienda la sugerencia previa de realizar una prueba de tratamiento con estos agonistas .
- Adrenalina.
La evidencia disponible sobre los lactantes atendidos a nivel hospitalario procede de otra RS Cochrane(5) (19 ECA, n=2.256) y 2 RS y GPC. Los ECA posteriores a la RS Cochrane no cambian los hallazgos del metaanálisis.
Aunque la administración de adrenalina a nivel ambulatorio mostró una disminución de la tasa de hospitalización a las 24 horas, esto no sucede cuando se analizan solo los ECA con bajo riesgo de sesgo (n=842, riesgo relativo RR 0,77, IC 95% 0,56-1,07) o en el análisis de la hospitalización en los 7 días de inicio de tratamiento (n=875, RR 0,81, IC 95% 0,63-1,03).
La RS Cochrane y un ECA de alta calidad más reciente sugieren que el uso de adrenalina en los pacientes hospitalizados con bronquiolitis no modifica la duración de la estancia hospitalaria ni la tasa de reingreso.
Como efectos secundarios se observaron taquicardia, temblor, palidez, hipertensión y vómitos.
En un ECA de diseño factorial (n=800) la combinación de adrenalina y dosis altas de dexametasona, el análisis ajustado por múltiples comparaciones no mostró un efecto significativo en las tasas de ingreso (admission on day of enrolment).
- En base a esta evidencia sus recomendaciones son:
- No administrar agonistas ß2 a nivel hospitalario a lactantes de 12 o menos con bronquiolitis (NE A, GR fuerte*).
- No administrar agonistas ß2 a nivel hospitalario a lactantes de 12 o menos meses con bronquiolitis con antecedentes familiares o personales de atopia (NE D, GR débil*).
- No administrar agonistas adrenalina a nivel hospitalario a lactantes con bronquiolitis (NE B, GR fuerte*). Matiza que no debe administrarse nebulizada, ni intravenosa ni intramuscular, y como excepción a esta recomendación menciona la situación de parada o periparada.
- En cuanto a su uso combinado con otros fármacos: no administrar adrenalina en combinación con corticoides sistémicos a nivel hospitalario a lactantes con bronquiolitis (NE C, GR débil*). **
Mención al bromuro de ipratropio encontramos en el protocolo de la Sociedad Española de Neumología Pediátrica(6), que explica que no ha mostrado ningún beneficio ni solo ni asociado al salbutamol.
En nuestro contexto sanitario, el protocolo más reciente sobre bronquiolitis de entre los publicados por la Asociación Española de Pediatría es el elaborado por la Sociedad Española de Urgencias de Pediatría(7). Según el mismo, “la evidencia científica disponible hasta la fecha no apoya el uso de broncodilatadores en el tratamiento sintomático de la bronquiolitis aguda”. y “únicamente la adrenalina nebulizada aparece como una medicación de rescate, aunque con efecto muy transitorio, en pacientes hospitalizados con bronquiolitis aguda moderada-grave”.
Según dicho protocolo podría considerarse:
- adrenalina nebulizada de rescate en la bronquiolitis aguda moderada-grave;
- salbutamol inhalado en mayores de 12 meses con antecedentes personales o familiares de atopia o asma, fuera del periodo epidémico de virus respiratorio sincitial (noviembre-febrero).
Otras GPC de reciente publicación incluyen las siguientes recomendaciones:
- “Children’s Acute Transport Service”(8). En el manejo inicial considerar el uso de adrenalina, salbutamol o bromuro de ipratropio nebulizados, pero no insistir con ellos si no hay respuesta.
- “Queensland Goverment”(9). Los broncodilatadores no están recomendados. No administrar agonistas ß2 en niños de 12 o menos meses. No administrar adrenalina, salvo en el contexto de una parada.
- “National Institute for Health and Care Excellence”(10). En bebés o niños no usar adrenalina nebulizada, salbutamol ni bromuro de ipratropio; tampoco la combinación de corticoides sistémicos y adrenalina nebulizada.
Finalmente, mencionar que también se han identificado recomendaciones de no hacer:
- Estados Unidos(11): no usar broncodilatadores de forma rutinaria en los niñops con bronquiolitis.
- Reino Unido(12): No deberían usarse los broncodilatadores en niños con bronquiolitis leve o moderada sin otras comorbilidades.
*Consultar niveles de evidencia (NE) y grados de recomendación (GR) en los documentos referenciados.
