La documentación consultada muestra el uso de células de madre de médula ósea en combinación con descompresión del núcleo como un tratamiento prometedor en las fases iniciales de la necrosis avascular de cadera. No obstante, son precisos más ensayos clínicos que permitan definir cuáles son los procedimientos y protocolos más adecuados.
El sumario de evidencia (SE) de Uptodate sobre la necrosis avascular de cadera(1) explica que la evidencia disponible sobre el uso de la instilación de células madre como adyuvante de la descompresión del núcleo (una de las técnicas empleada en los estadios iniciales de la enfermedad) es prometedora y hay estudios que han mostrado resultados satisfactorios, pero son precisos ensayos clínicos para establecer protocolos definitivos de tratamiento. Menciona además que incluso se ha visto que, en estadios iniciales, la implantación de células madre en la cabeza femoral, en comparación con la descompresión aislada del núcleo, disminuye la tasa de conversión a prótesis total de cadera.
Información similar aportan las revisiones sistemáticas (RS) más recientes* :
La primera de ellas(2) hace una revisión de los metaanálisis (MA) sobre el uso de células madre autólogas de médula ósea combinadas con descompresión del núcleo en la necrosis avascular de cadera publicados hasta septiembre de 2020. Se incluyeron 6 MA en el estudio y los autores encuentran que todos presentan limitaciones metodológicas y que existe discordancia en el espectro de los estudios primarios incluidos en los mismos.
Esta RS concluye que el empleo conjunto de células madre autólogas mesenquimales de médula ósea y descompresión del núcleo, frente a la descompresión aislada del núcleo, ofrece mejor alivio del dolor, con mejoría funcional significativa y retraso del colapso de la cabeza femoral previniendo futuros tratamientos como pueda ser el reemplazo articular total. Los autores encuentran que no hay un aumento significativo de eventos adversos.
Sin embargo, también destacan que son precisos más ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que permitan consensuar el tipo y cantidad de célula a emplear según el estadio de la necrosis, su obtención y la forma de administración.
No incluida en la anterior, otra RS(3) buscó el 5 de enero de 2020 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que utilizaran células madre en fases precoces de osteonecrosis de cabeza femoral. Incluyó 13 ECA con un total de 619 pacientes y 855 caderas. En 12 de los ensayos las células madre autólogas se obtuvieron de médula ósea y en el otro de sangre periférica. 3 de los estudios realizaron expansión celular in vitro y el resto inyectaron directamente el concentrado de médula ósea. En 9 ECA los concentrados de médula ósea se combinaron con descompresión del núcleo; otro, sin embargo, combinó la descompresión del núcleo con células osteoblásticas derivadas de médula ósea; en 2 se combinó el soporte mecánico con células madre mesenquimales de médula ósea; otro utilizó implante de barra porosa de tantalio combinado con infusión intraarterial dirigida de células madre de sangre periférica.
Los autores encuentran que el uso de células madre retrasa de manera significativa el colapso de la cabeza femoral y el reemplazo total de cadera. Además:
- Disminuye los eventos de colapso de cabeza femoral (11 estudios, 772 caderas): riesgo relativo (RR) 0,54, intervalo de confianza (IC) del 95% 0,33-0,89, P < 0,00001, heterogeneidad (I2) 70%.
- Disminuye el reemplazo total de cadera: RR 0,55; IC 95% 0,34-0,90; P < 0,00001, I2 68%.
- No hubo diferencias en cuanto a efectos adversos entre los grupos con células madre y los grupos control: RR 0,82; IC 95% 0,39-1,73; P = 0,60, I2 0%.
- Posiblemente sea más beneficioso en menores de 40 años.
- La cantidad óptima de células madre sería de 108.
También concluyen que son precisos más ECA que evalúen el efecto de estas células en el candidato ideal y los procedimientos de implantación.
La última y más reciente RS(4) evalúa la descompresión del núcleo aislada frente a la combinada con células derivadas de médula ósea. Se realizó una búsqueda en octubre de 2020 de ECA que compararan ambos procedimientos. Se incluyeron 7 ECA con un total de 579 pacientes (265 procedimientos con descompresión aislada y 263 procedimientos combinados). El seguimiento medio fue de 82,29 meses (24-360). El metaanálisis de los datos encontró una reducción del dolor y una menor tasa de progresión a reemplazo total de cadera con el procedimiento combinado:
- Evaluación del dolor mediante Escala Visual Analógica: diferencia de medias −12,88, P < 0,0001.
- Tasa de reemplazo total de cadera: odd ratio −0,14, P < 0,0001.
- No hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto a tiempo hasta fallo del tratamiento (definido como progresión de estadio o aparición de fractura subcondral), tiempo hasta reemplazo total ni a tasa de fallo.
En la discusión los autores concluyen que la descompresión del núcleo combinada con terapia con células derivadas de médula ósea parece ser más efectiva que la descompresión aislada. Pero señalan que son precisos ensayos en alta calidad que resuelvan las limitaciones actuales que esta terapia presenta: la procedencia de las células, su preparación, el número necesario, la forma de administración o los resultados en fases más avanzadas de la enfermedad.
Finalmente mencionar que no se han identificado en las bases de datos de estudios primarios ECA de publicación posterior a las búsquedas realizadas por las anteriores RS.
*Estas revisiones no se incluyen entre los documentos referenciados por el SE de Uptodate.
