Según la documentación consultada, el manejo de las sinequias vulvares depende de la clínica asociada, recomendándose medidas higiénicas y actitud conservadora cuando son asintomáticas y desde tratamientos tópicos con estrógenos o corticoides hasta separación mecánica cuando ocasionan síntomas graves.
El sumario de evidencia (SE) de Uptodate sobre problemas vulvovaginales en niñas prepúberes(1) explica que el tratamiento de la sinequias vulvares depende de los síntomas y que suelen resolverse de manera espontánea con el aumento de estrógenos de la pubertad. No precisan tratamiento cuando son asintomáticas, de pequeño tamaño y no afectan a la micción urinaria. Precisan tratamiento ante:
- fusión extensa de los labios;
- desviación del chorro miccional;
- pacientes con fiebre recurrente de origen poco claro en las que no fuera posible la recogida adecuada de orina para cultivo;
- infecciones urinarias o vaginales de repetición; dolor o flujo vaginal.
Si precisan tratamiento, inicialmente se realiza con terapias tópicas de las que la más usada es la crema de estrógenos o estradiol al 0,01% 2 veces al día, que debe suspenderse cuando los labios se hayan separado (para minimizar la absorción sistémica). Otro tratamiento efectivo (que puede usarse como primera o segunda elección o como adyuvante) es la betametasona tópica al 0,05% 2 veces al día, que según los autores, parece tener una eficacia similar a los estrógenos. Estos tratamientos pueden precisar ser administrados hasta 8 semanas y si uno de ellos no mejoran puede intentarse otra crema durante 2-4 semanas más. Además, deben acompañarse de una correcta higiene vaginal, baños diarios y uso de emolientes (como la vaselina) durante 6-12 meses.
La separación física se realiza ante el fallo de los tratamientos tópicos, o cuando las adhesiones ocasionan retenciones de orina o infecciones de repetición. Puede ser quirúrgica o no y debería ser realizada por médicos con experiencia, precisando desde analgesia local hasta sedación o anestesia general. Tras la cirugía deberían aplicarse estrógenos tópicos 1-2 semanas y posteriormente emolientes 6-12 meses y una higiene adecuada.
- Se recomienda un manejo conservador en las pacientes asintomáticas, debiendo hacer énfasis en la higiene vulvar. En las pacientes sintomáticas el mejor tratamiento de inicio son los estrógenos tópicos; como alternativa o adyuvante, betametasona al 0,05%. (Level A; II-2, II-3)*
- Debería realizarse la separación manual de los labios (con anestesia tópica acompañada o no de sedación) en caso de adhesiones de aparición aguda, síntomas de retención urinaria grave, infecciones de repetición o falta de respuesta a los tratamientos tópicos. (Level A; II-2)*
- La prevención de las recurrencias incluye una higiene genital adecuada, el tratamiento de los factores predisponentes y la aplicación inicial tras la cirugía de estrógenos tópicos seguida de aplicación de emolientes durante un largo periodo de tiempo. (Level C; III)*
El documento también indica que dadas las altas tasas de recurrencia, debe informarse a los padres de la posibilidad de que esto suceda durante el tratamiento. Con relación a la pregunta planteada, apunta que en las niñas asintomáticas que llevan pañal, dado que son el grupo con la mayor tasa de recurrencia, abstenerse de una intervención activa podría ser lo más apropiado.
En contra de lo mencionado arriba, no recomiendan o no mencionan el uso de corticoides dos documentos de consenso con recomendaciones elaborados en nuestro contexto sanitario(4,5) y una hoja de información para pacientes del servicio de salud británico(6):
- Observación en niñas asintomáticas. Es importante informar a la familia que raramente producen síntomas y suelen resolverse de manera espontánea, así como explicarles las técnicas de higiene. Al igual que la NASPAG, por ser el grupo con la tasa más alta de recurrencias, recomienda el tratamiento conservador en las niñas asintomáticas que usan pañal.
- En las niñas sintomáticas la primera elección son las cremas vaginales con estrógenos (0,1 %, 2-4 semanas) 1 o 2 veces al día que deben utilizarse un mínimo de 2 semanas aunque las sinequias se despeguen antes. Es importante informar a la familia de la alta tasa de recidivas. Para evitarlas se recomienda aplicar las medidas de higiene y la aplicación diaria de vaselina entre los labios durante dos semanas más después de la separación de las adherencias. Este documento recomienda no usar crema de corticoides por desconocerse su eficacia. En niñas con síntomas graves o casos refractarios se recomienda la separación manual con anestésico tópico con aplicación posterior de estrógenos tópicos 2-4 semanas. Si estas medidas fallasen habría que valorar la separación quirúrgica.
La información para pacientes británica(6) también explica que la fusión labial habitualmente se resuelve sin tratamiento y que este no está recomendado a menos que se acompañe de otros síntomas. El tratamiento consiste en la aplicación de emolientes o crema de estrógenos que deben suspenderse cuando los labios se separen y no prolongarse más de 6 semanas. Cuando lo anterior no funciona, la fusión es grave u ocasiona retenciones de orina y dolor vulvar podría considerarse la cirugía. Tras los estrógenos o la cirugía, deben aplicarse emolientes (semanas-meses) para favorecer la cicatrización y evitar las recidivas.
Respecto a la discrepancia observada en cuanto al uso de corticoides, tanto Uptodate(1), como la NASPAG(3) y una revisión bibliográfica sobre las sinequias vulvares(7) aportan información sobre su eficacia destacando que:
- Inicialmente su uso se basaba en el éxito que tenían para el tratamiento de la fimosis de los niños(3,7).
- Se ha comunicado una tasa de éxito del 68-89% (en ocasiones similar a la de los estrógenos) (1,7).
- Un estudios retrospectivo sugiere que las recurrencias serían menores que con los estrógenos(3).
*Aunque este documento no explica los grados de recomendación y niveles de evidencia empleados para estas recomendaciones, pueden consultarse en Dynamed las empleadas por la NASPAG en otros documentos.
