[Nos referimos a la terapia de cierre de heridas asistido por vacío (VAC, por sus siglás en inglés), también denominada terapia de presión negativa (TPN o NPWT, por sus siglas en inglés)].
Para elaborar esta respuesta, se han seleccionado dos sumarios de evidencia (SE)(1, 2), tres revisiones sistemáticas (RS)(3-5) , un ensayo clínico aleatorizado (ECA)(6) y un estudio de cohortes(7) . En todos estos dococumentos se sugiere una mayor efectividad en el tratamiento de los injertos de piel utilizando la terapia VAC o NPWT frente a la tradicional o estándar, aunque sigue siendo necesaria más investigación, ya que los datos disponibles son aún limitados.
Los SE consultados(1,2) indican que la capacidad de supervivencia de un injerto de piel depende fundamentalmente del proceso de neovascularización, para ello es necesario la inmovilización del injerto y que no se acumule exudado debajo del mismo. El tratamiento de la herida con VAC minimiza tanto el cizallamiento como la acumulación de líquido debajo del injerto. Para áreas extensas, y específicamente para aquellas cercanas a las articulaciones, los autores(1) indican utilizar apósitos de terapia VAC en el período inmediatamente posterior al injerto; y también lo consideran la opción de preferencia en la mayoría de otras áreas, si esta terapia está disponible.
La primera RS(3) con metanálisis y de reciente publicación, incluyó diez ECAs (488 pacientes) en los que se comparaba la efectividad y la seguridad de la terapia NPWT (a presiones de 80 mmHg y de 125 mmHg) frente a otras terapias para pacientes con injertos de piel. Nueve ECAs proporcionaron datos de efectividad en términos del porcentaje de agarre del injerto, que incluyeron 245 casos del grupo NPWT y 239 casos con otras terapias (grupo control). Un análisis combinado mostró que la diferencia entre los grupos de NPWT y de control fue significativa (diferencia de medias [DM] = 6,10, intervalo de confianza [IC] del 95 %1,85 - 10,34, P = 0,005); a favor del grupo NPWT. En el análisis por subgrupos, cuatro estudios mostraron diferencias significativas entre el grupo NPWT a 80 mmHg y el grupo control (DM = 9,51, IC del 95 % 6,51-12,51, P < 0,00001). Sin embargo, en la evaluación de otros tres estudios incluidos no se encontraron diferencias significativas entre el grupo de NPWT a 125 mmHg y el grupo de control (DM = 2,31, IC 95% [−8,61 13,23], P = 0,68). Tres estudios proporcionaron datos sobre número de días desde la fecha del injerto hasta la fecha del alta; la diferencia entre el grupo de NPWT y el grupo de control fue significativa (DM = −3,35, IC del 95 % [−4,21; −2,49], P < 0,00001) a favor del grupo intervención. Los autores concluyen que la NPWT es más efectiva que otras terapias para la integración de los injertos de piel, y se puede recomendar la presión negativa de 80 mmHg. Sin embargo, los datos sobre eventos adversos de la NPWT son limitados, por lo que recomiendan más investigación en este campo.
La segunda RS(4) evaluó el uso de la NPWT frente a terapias estándar como tratamiento para las quemaduras, tratamiento intermedio antes del injerto de piel, refuerzo para autoinjertos de piel, apósito para integración de sustitutos dérmicos, apósito para el donante de injerto de piel, y vendaje integrado en grandes quemaduras. Quince estudios cumplieron con los criterios de inclusión. Un estudio mostró que la NPWT mejoró la perfusión en quemaduras agudas de espesor parcial; 8 de 9 estudios mostraron beneficios cuando se usaron como un apósito de apoyo para injertos de piel,;1 de 2 estudios mostró una tasa mejorada de revascularización cuando se usaron sobre sustitutos dérmicos; y 1 estudio mostró una mayor tasa de reepitelización cuando se usó sobre sitios donantes de injertos de piel. Los autores concluyen que:
- La presión negativa mejora la permanencia del injerto de piel cuando se usa como apósito de apoyo.
- La presión negativa puede mejorar la integración del sustituto dérmico (datos limitados).
- La presión negativa puede promover la reepitelización de los sitios donantes (datos limitados).
- La presión negativa puede ayudar en el manejo de quemaduras grandes (datos limitados).
Sin embargo indica que, aunque los resultados son prometedores se necesitan más estudios para establecer el papel de la presión negativa en el cuidado de las quemaduras.
La tercera RS(5), incluyó tres ECAs que evaluaron la efectividad de dos tipos de terapia VAC (VAC® y VAC “casero”) comparados con terapia estándar, con respecto al agarre en los injertos de piel. Todos los ECAs incluidos tenían riesgo de sesgo incierto o alto para al menos uno de los indicadores de calidad evaluados. Se observaron tasas de reintervención más bajas entre los pacientes con injertos de piel en el grupo VAC “casero” (7/65; 10,8 %) en comparación con el grupo de terapia estándar (17/66; 25,8 %) (riesgo relativo [RR] 0,42; IC del 95%: 0,19 a 0,92). El costo promedio para suministrar el equipo para la terapia VAC® fue de 96,51 dólares/día en comparación con 4,22 dólares/día para uno de los dispositivos VAC ''caseros'' (valor de P= 0,01); los costos de mano de obra para los cambios de apósito fueron similares para ambos tratamientos. También se informó que la puntuación de la intensidad del dolor fue más baja en el grupo VAC "casero" en comparación con el grupo VAC® (valor de p= 0,02). Los autores sugieren que las tasas de pérdida del injerto pueden ser más bajas cuando se usa VAC, pero los productos diseñados y construidos en hospitales son tan efectivos como las aplicaciones comerciales, sin evidencia de un efecto negativo en el resultado clínico. Dado el costo y el uso generalizado de esta terapia, los autores consideran que existe una necesidad urgente de ensayos de alta calidad y potencia adecuada para evaluar los efectos y los costos de estos productos.
El ECA(6), no incluido en las anteriores RS, compara el uso de terapias estándar (Grupo A, n = 60) frente a terapia VAC (grupo B, n = 60) en injertos de piel en el cuero cabelludo, en términos de agarre del injerto y complicaciones. Se observó agarre del injerto en 24 (40,0%) pacientes del grupo A y en 56 (93,3%) pacientes del grupo B (p = 0,0001). Se registró seroma en ocho (13,3%) pacientes del grupo A y un paciente (1,67%) del grupo B (p = 0,015), se observó hematoma en 4 (6,67%) versus 0 (0,0% ), respectivamente, (p = 0,042) y dehiscencia del borde del injerto en 3 (5,0%) versus 0 (0,0%), respectivamente, (p = 0,079).
Un reciente estudio de cohorte(7) compara los efectos clínicos de la NPWT y los apósitos de presión convencionales (control) en sitios difíciles de reparar después de un injerto de piel de espesor parcial. Se incluyeron 129 pacientes que fueron divididos en el grupo de NPWT (67 pacientes, 41 hombres y 26 mujeres, edad (32 ± 6) años) y el grupo control (GC) (62 pacientes, 37 hombres y 25 mujeres, edad 30 ± 5 años). Se contabilizaron los tiempos de cambio de apósito postoperatorio y el tiempo de estancia hospitalaria. Los datos se analizaron estadísticamente con la prueba t de dos muestras independientes, la prueba t aproximada de Cochran & Cox, la prueba de chi-cuadrado y la prueba de probabilidad exacta de Fisher. En el primer cambio de vendaje, el área sobreviviente del injerto de piel en el grupo de NPWT fue de 420±94 cm2, que fue significativamente mayor que 322±97 cm2 en el GC (t''=12,33, P<0,01); la proporción del área de supervivencia del injerto de piel en el grupo de NPWT fue de 97,0 ± 2,3%, significativamente mayor que el GC que fué 74,4 ± 4,8% (t''=50,11, P <0,01). En este primer cambio de vendaje, el área del hematoma de la piel de los pacientes en el GC fue de 31,7±10,1 cm2, significativamente mayor que 3,2±0,7 cm2 en el grupo de NPWT (t ''=23,04, P<0,01); la proporción del área de hematoma de la piel del GC fue 7,3±2,3%, significativamente mayor que 0,7±0,3% en el grupo NPWT (t''=76,21, P<0,01). En el primer cambio de apósito, hubo 1 caso de movimiento de la piel y ningún caso de desgarro del borde del injerto en el grupo de NPWT, con una incidencia del 1,5 % (1/67). En el GC, hubo 4 casos de movimiento de la piel y 2 casos de desgarro del borde del injerto, con una incidencia del 9,7% (6/62), P<0,05. La incidencia de complicaciones del injerto de piel de los pacientes en el grupo de NPWT fue significativamente menor que en el GC (P<0,05), así como los tiempos de cambio de vendaje postoperatorio (t = 7,93, P <0,01) y la duración de la estancia hospitalaria posoperatoria en el grupo de NPWT fue también significativamente menor (t=11,71, P<0,01).
