En una pregunta publicada en el Banco de Preevid en 2016 se planteaba si la anticoncepción de emergencia (AE) con 1,5 mg levonorgestrel (LNG) en mujeres de más de 80 kg de peso era efectiva. Tras la búsqueda se concluía que, en base a los resultados de varios metaanálisis, en las mujeres con un índice de masa corporal (IMC) ≥30, o con un peso superior a 75 Kg, había un mayor riesgo de embarazo cuando se empleaba LNG como método de AE, que entre las mujeres con normopeso pero que sin embargo estos resultados no podían considerarse como definitivos. Se planteaba la necesidad de informar a las mujeres sobre la posibilidad de una menor eficacia y se establecían varias opciones de manejo, entre ellas emplear LNG a la dosis habitual de 1,5 mg sin necesidad de incrementar la dosis, utilizar acetato de ulipristal (UPA, por sus siglas en inglés) o la inserción de un dispositivo intrauterino de cobre (DIU-Cu).
Se ha procedido a actualizar la información sobre la manera más efectiva de garantizar la AE en mujeres con obesidad y concluimos que en mujeres con un IMC ≥ 30 kg/m2 la opción que muestra ser más efectiva es la inserción de un DIU-Cu seguida del uso de AE oral con UPA, en el caso de que uso de DIU-Cu no sea una opción para la mujer. Respecto a la utilización de doble dosis de LNG (3 mg) algunas guías de práctica clínica (GPC) de reciente publicación la valoran como una alternativa a considerar en caso de no utilizarse un DIU-Cu o la AE oral con UPA (por contraindicación o decisión de la mujer). Sin embargo, un reciente ensayo clínico aleatorio (ECA)(1) concluye que la estrategia de duplicar la dosis de LNG no parece ser una intervención efectiva para mejorar los resultados en mujeres con obesidad .
Todos los documentos coinciden en la necesidad de garantizar la AE (con DIU-CU u oral) tan pronto como sea posible después del coito sin protección, independientemente del peso corporal o IMC de la mujer.
Las GPC sobre criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos consultadas(2-4) coinciden en afirmar que hay limitada evidencia que sugiere que las mujeres con un IMC ≥30 experimentan un mayor riesgo de embarazo después del uso de LNG (y también de UPA) en comparación con las mujeres con un IMC <25. En la GPC británica (actualizada en 2019)(2) se indica que una revisión realizada por la Agencia Europea de Medicamentos determina que los datos disponibles son demasiado limitados y no lo suficientemente sólidos como para concluir con certeza que el efecto anticonceptivo de LNG (1,5 mg) y UPA se reduce con el aumento de peso corporal y se recomienda seguir utilizándolos en todas las mujeres independientemente del peso, ya que se considera que los beneficios superan los riesgos(5).
En recientes GPC específicas sobre AE encontramos:
En la GPC de la Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare (FSRH), actualizada en 2020(6), se hace referencia al efecto del peso sobre la efectividad de la AE y se establecen las siguientes recomendaciones:
- Se debería informar a las mujeres que no se conoce que la efectividad del DIU-Cu se vea afectada por el peso o el IMC (recomendación basada en la experiencia clínica del grupo elaborador de la guía [GEG])*.
- Se debería informar a las mujeres que es posible que un mayor peso o IMC reduzca la efectividad de la AE oral, en particular cuando se utiliza LNG (grado de recomendación C)*.
Respecto a la aplicabilidad en la clínica, el GEG considera que la evidencia disponible sugiere que la AE con LNG podría ser menos efectiva en mujeres que pesan > 70 kg o con un IMC > 26 kg/m2. Si no está indicado o no es aceptable colocar un DIU-Cu, el GEG recomienda que a estas mujeres se les ofrezca AE con UPA. Y en el caso de que la AE con UPA-EC no sea una opción adecuada, se puede utilizar una dosis doble (3 mg) de LNG. Se matiza que aunque se desconoce la efectividad de AE con 3 mg de LNG en estas mujeres, el GEG considera que su uso (que se tolera bien y está respaldado por datos farmacocinéticos) está justificado por su potencial capacidad para prevenir embarazos no deseados con mayor efectividad que la dosis estándar de 1,5 mg en mujeres que pesan > 70 kg o con un IMC >26 kg/m2. En el caso de mujeres que pesan > 85 kg o con un IMC > 30 kg/m2, se desconoce cuál de las opciones, UPA o 3 mg LNG, es más efectiva.
Una GPC australiana(7), revisada en noviembre de 2019, indica que en mujeres con IMC en rango de obesidad el uso de UPA o de un DIU-Cu son las opciones de AE más efectivas.
En otra GPC publicada por el “International Consortium for Emergency Contraception” y la “International Federation of Gynecology and Obstetrics “ (ICEC/FIGO)(8) se plantea también que el uso de un DIU-Cu o de AE oral con UPA deberían recomendarse como tratamiento de primera línea en mujeres obesas, y que también se puede considerar una dosis doble de LNG si el DIU-Cu o el uso de UPA no son una opción. En todo caso, añade que a las mujeres nunca se les debería negar el acceso a la AE oral debido a un mayor peso o IMC.
Similar información encontramos en otra GPC de 2017(9) en la que se considera el uso de un DIU-Cu como la forma más efectiva de AE en mujeres con sobrepeso u obesidad (dado que no se ve afectado por el peso de la mujer).
En el caso de que la paciente sea adolescente, una GPC de la “American Academy of Pediatrics”(10) informa igualmente que los resultados de varios metaanálisis sugieren que tanto el LNG como el UPA pueden ser menos efectivos en adolescentes con sobrepeso mientras que la eficacia del DIU-Cu no se ve afectada por el peso corporal. Añade que, no obstante, a las pacientes que no deseen usar un DIU-Cu o que no tengan acceso a esta medida se les debería ofrecer AE oral (sin especificar cuál) independientemente de su peso.
En cuanto a la información que aportan los sumarios de evidencia consultados(11-13) destacamos que el sumario de evidencia de Uptodate sobre AE(11) revisa el impacto del peso y resume que:
- El peso corporal no afecta la eficacia del DIU-Cu de 380 mm2, lo que contribuye en parte a su alta eficacia general.
- En cuanto a los fármacos orales indica que los estudios sugieren que LNG (1,5 mg) puede no reducir el riesgo de embarazo en mujeres con obesidad y que el impacto del sobrepeso y la obesidad en los niveles de UPA no está claro ya que la evidencia es limitada
El autor del sumario hace mención al papel de la dosis doble de LNG (3 mg en lugar de 1,5 mg) que, según comenta, ha sido una solución propuesta para mujeres con obesidad. Se informan de los resultados del reciente ECA(1) mencionado arriba, que evaluó el momento de la ovulación en 70 mujeres con obesidad (IMC >30) que recibieron LNG 1,5 mg ó 3 mg. La ovulación (identificada por la ruptura del folículo) ocurrió en un número similar de participantes en los dos grupos (LNG 1,5 mg: 18 en 35 [51,4%] y LNG 3,0 mg: 24 en 35 [68,6%], p = 0,14). Además, en aquellas mujeres con evidencia de ruptura del folículo, el momento de la ovulación fue similar para ambos grupos (es decir, no hubo retraso). Por lo tanto, el autor del sumario considera no usar una dosis doble de LNG para la AE en personas con obesidad, ya que no parece suprimir o retrasar la ovulación adecuadamente para que funcione como AE en estas pacientes.
*Ver en el texto completo del documento.
