Los documentos consultados coinciden en que solo debería realizarse una tomografía computerizada (TC) previa a la realización de una punción lumbar (PL) en aquellos pacientes con datos sugestivos de hipertensión intracraneal (HTic). Puesto que no está claro que la realización de una técnica de imagen previa a la PL disminuya el riesgo de herniación cerebral en los pacientes con meningitis, realizarla solo en los pacientes de mayor riesgo, evitaría retrasos diagnósticos y terapéuticos en el caso de meningitis bacteriana.
Según el sumario de evidencia (SE) de Uptodate sobre la PL(1), no existen contraindicaciones absolutas para su realización. La HTic, debido al riesgo de herniación cerebral (que es la complicación más grave de la PL), constituye una contraindicación relativa para la PL y en pacientes con sospecha debería actuarse con cautela, pues precisan una evaluación y manejo diferentes.
En los pacientes con sospecha de meningitis, la realización de una TC previa a la PL para descartar HTic podría conllevar un retraso en el tratamiento o alterar la rentabilidad diagnóstica del líquido pleural si el antibiótico se administrara antes de su obtención.
Según el sumario, la TC no es necesaria en todos los pacientes antes de realizar una PL y, en algunos, podría no descartar adecuadamente la presencia de HTic. Explica que varios estudios sugieren que la presencia de determinados hallazgos clínicos permitiría identificar a los pacientes de alto riesgo de herniación y realizar la PL sin necesidad de TC previo en aquellos que no los presentaran. Basándose en estos hallazgos, los autores solo realizan una TC antes de la PL en pacientes con sospecha de meningitis que presentan uno o más de los siguientes hallazgos:
- Alteración del nivel de consciencia.
- Focalidad neurológica.
- Papiledema.
- Crisis convulsiva en la semana previa.
- Deficiencia de inmunidad celular.
Para el SE de Dynamed la presencia de signos de HTic*, papiledema y la herniación cerebral en curso o inminente son algunas de las contraindicaciones relativas para la realización de una PL en adultos.
Según Dynamed, debido al posible retraso diagnóstico y terapéutico que puede conllevar la realización previa de la TC en la meningitis bacteriana y que no hay evidencia concluyente que apoye que su uso rutinario disminuya el riesgo de herniación, recomienda que la decisión de realizar o no, una TC craneal antes de la PL se base en los hallazgos clínicos.
Este sumario recoge además la recomendación al respecto de la "Infectious Disease Society of America" (IDSA):
- Realizar TC previa a la PL en los adultos con sospecha de meningitis que presenten (grado B de la IDSA**):
- Inmunodepresión (incluidos VIH/SIDA), tratamiento inmunosupresor, postrasplante.
- Antecedentes de enfermedad del sistema nervioso central (SNC) que incluya masa, ictus o infección localizada.
- Convulsiones de nueva aparición.
- Papiledema.
- Alteración del nivel de consciencia.
- Focalidad neurológica: midriasis arreactiva, alteración de la movilidad ocular, alteraciones del campo visual, claudicación de extremidades.
- Realizar TC previa a la PL en los niños con sospecha de meningitis que presenten (grado B de la IDSA**):
- Inmunodepresión.
- Antecedentes de enfermedades del SNC asociadas a: derivaciones de líquido cefalorraquídeo, hidrocefalia, trauma, neurocirugía, lesiones ocupantes de espacio.
- Papiledema.
- Determinados déficits motores (la afectación del VI o VII pares no debe retrasar la PL).
Por su parte, el SE de BMJ Best Practice sobre la meningitis bacteriana del adulto(3) indica que no se realice una TC craneal antes de la PL a no ser que se sospeche otra patología. Así, para reducir el riesgo de herniación cerebral, debe hacerse la TC en aquellos pacientes con datos sugestivos de HTic:
- Papiledema.
- Déficit neurológico focal (salvo en pares craneales).
- Convulsiones de nueva aparición, continuas o no controlables.
- Alteración del estado mental. Inmunodepresión severa.
Aclara que, existe controversia en cuanto a un umbral de la escala de coma de Glasgow (GCS por sus siglas en inglés) que indique la necesidad de TC. Mientras que las sociedades británicas recomiendan realizarlo ante GCS<13, otras sociedades europeas lo recomiendan cuando GCS<10 o incluso <8; algunas guías son más inespecíficas y simplemente indican que se realice ante un ”deterioro del nivel de consciencia”.
Detalla también que una guía de práctica clínica (GPC) de varias sociedades científicas británicas afirma que no es seguro realizar una PL sin TC previa en los pacientes que presentan: focalidad neurológica, papiledema, convulsiones continuas o no controladas o SCG ≤12 (los autores de la propia guía manifiestan las incertidumbres existentes en este umbral).
Una GPC estadounidense sobre criterios de uso apropiado de técnicas de imagen(4), basándose en las recomendaciones del “American College of Emergency Physician” establece que es necesario realizar una TC cerebral antes de la PL en los pacientes que presentan: papiledema, ausencia de pulso venoso en el examen de fondo de ojo, alteración del estado mental, alteraciones del examen neurológico o evidencia de irritación meníngea**.
También otra GPC británica de meningitis en menores de 16 años(5), puesto que la TC no es fiable para detectar HTic, recomienda que se use el la evaluación clínica y no la TC para decidir si es seguro o no la realización de la PL.
Finalmente, comentar que la realización de TC previa a una PL en los adultos y niños de bajo riesgo se propone como una recomendación de no hacer en una revisión narrativa de “Choosing Wiseley”(6). Como argumentos en contra de su realización en pacientes con meningitis bacteriana aguda destaca que son pocos los pacientes que se hernian tras una PL, que la TC sin contraste no es una buena prueba para descartar la posibilidad de herniación, y, tercero, que su realización podría retrasar el tratamiento antibiótico y empeorar el pronóstico.
Explica que la mayoría de herniaciones suceden a consecuencia de la meningitis y se han descrito casos en los que la herniación tuvo lugar sin que se hubiera realizado una PL, o esta no estuvo relacionada con la realización de la misma. Por otra parte, por la propia evolución de la enfermedad, un resultado normal en la TC no asegura que no vaya a producirse una herniación posteriormente.
Al igual que Uptodate, destaca la importancia que la exploración física ha mostrado en algunos estudios a la hora de determinar el riesgo de herniación.
En su tabla 1, esta publicación también muestra las indicaciones para la realización de TC previa de la “Infectious Diseases Society of America” y la “European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases”.
*Focalidad neurológica, crisis convulsivas de nueva aparición y alteración del nivel de consciencia.
**Las recomendaciones de la GPC del “American College of Emergency Physician” van dirigidas al manejo en urgencias del paciente con cefalea y según esta, en ausencia de estos hallazgos, podría realizarse la PL sin necesidad de un estudio previo de neuroimagen.
