En general, la documentación consultada coincide en que la gabapentina podría usarse en el síndrome de abstinencia leve y moderado, pero no parece ser útil para el tratamiento del delirium tremens ni de las convulsiones asociadas al alcohol.
Debido a que han mostrado ser más eficaces que el placebo en la reducción de los síntomas de abstinencia al alcohol (incluidos convulsiones y delirium), el sumario de evidencia (SE) de Uptodate sobre el manejo ambulatorio del síndrome de abstinencia al alcohol(1) considera que las benzodiazepinas (BZ) son el fármaco de elección en el síndrome de abstinencia leve (CIWA-Ar* 10-15). Sin embargo, para el síndrome de abstinencia muy leve (CIWA-Ar < 10) el fármaco de elección sería gabapentina (con una recomendación grado 2C**). No obstante, si el paciente ya tomaba gabapentina previamente por alguna otra indicación, los autores optan por el uso de benzodiacepinas (BZ). La carbamazepina sería una opción cuando los pacientes no pueden tomar gabapentina o esta no ha sido eficaz en otras ocasiones.
Los autores de este sumario prefieren usar regímenes terapéuticos de dosis fijas, facilitando además a los pacientes medicación adicional (del mismo fármaco) para tomar a demanda en caso de aparecer síntomas.
En concreto, la pauta de gabapentina oral recogida en el sumario es: 300 mg/6 h el primer día, 300 mg/ 8 h el segundo, 300 mg/12 horas el tercer día y 300 mg por la noche el cuarto día.
La elección de gabapentina se basa en que este fármaco ha mostrado una eficacia similar a las BZ en la reducción de síntomas (salvo delirium tremens o convulsiones) en el paciente no hospitalizado, siendo el delirium tremens y las convulsiones muy poco frecuentes en este contexto cuando los pacientes se evalúan correctamente. Además, es menos sedante y produce menos déficit cognitivo y psicomotor que las BZ. Por otra parte, según la experiencia clínica de los autores, el riesgo de abuso es menor con gabapentina que con BZ. Los autores prefieren este frente a otros antiepilépticos debido a que no precisa monitorización de niveles terapéuticos y presenta menos efectos adversos e interacciones. También señalan que, en este síndrome de abstinencia muy leve, gabapentina es una opción favorable cuando además va usarse como terapia de mantenimiento en el trastorno de abuso de alcohol.
El sumario añade que la gabapentina, durante el tratamiento, podría disminuir el anhelo por el alcohol.
Según otro SE de Uptodate, sobre el manejo del síndrome de abstinencia moderado o grave(2), los antiepilépticos (incluida la gabapentina) no tendrían ningún papel en el manejo de las convulsiones por abstinencia a alcohol dado que la inmensa mayoría de estas convulsiones son autolimitadas y en caso de estatus epiléptico, mientras se investiga la causa, se emplearían otro tipo de fármacos. Por otra parte, no hay evidencia convincente de que los antiepilépticos sean efectivos en el tratamiento del delirium tremens u otros síntomas graves.
Similar es la información aportada por el SE de Dynamed(3): los antiepilépticos podrían utilizarse en los pacientes con síndrome leve-moderado, pero no se sugiere su uso en el paciente con patología médica aguda ni con delirium: aunque carbamazepina y gabapentina parecen ser tan eficaces como lorazepam en la disminución del síndrome de abstinencia (estudios principalmente realizados con pacientes ambulatorios), es insuficiente la evidencia en cuanto a su capacidad para reducir las convulsiones de la abstinencia a alcohol. Como ventajas frente a las BZ, disminuyen el anhelo por el alcohol, tienen menor riesgo de sedación, no tienen riesgo de abuso y algunos de ellos podrían disminuir el riesgo de convulsiones. En cuanto a la eficacia concreta de gabapentina, el sumario recoge que:
- Según un ensayo clínico aleatorizado (ECA) realizado con pacientes ambulatorios, la gabapentina parece ser tan efectiva como lorazepam en la reducción de los síntomas de abstinencia de alcohol y podría disminuir el reinicio precoz del consumo de alcohol (nivel de evidencia 2 de Dynamed**).
- Según otro ECA, gabapentina podría ser tan efectiva como clordiazepóxido en la reducción de los síntomas de abstinencia de alcohol en pacientes no hospitalizados (nivel de evidencia 2 de Dynamed**).
Por su parte, el SE de BMJ Best Practice sobre el síndrome de abstinencia alcohólica(4), aunque también aborda el papel de los antiepilépticos, no menciona la gabapentina.
Tampoco contempla el uso de gabapentina la guía de práctica clínica (GPC) británica de NICE de 2017(5). Pero sí se aborda su papel en otras GPC de más reciente publicación(6-8).
Según la American Society of Addiction Medicine (ASAM, 2020)(6):
- La gabapentina puede usarse en el paciente ambulatorio u hospitalizado, bien como alternativa a las BZ o como adyuvante de estas:
- en la prevención del síndrome de abstinencia leve o moderado;
- en el tratamiento del síndrome de abstinencia leve y moderado de pacientes con bajo riesgo de desarrollar un síndrome grave o con complicaciones#;
- en el síndrome de abstinencia grave (pero sin complicaciones) del paciente ambulatorio.
- Es una buena opción en el síndrome de abstinencia cuando se planee también usarla como tratamiento del alcoholismo.
- La evidencia actual es insuficiente para apoyar su uso sobre BZ en el paciente con riesgo elevado de síndrome grave, convulsiones o delirio. Pero constituye una buena alternativa en el paciente de bajo riesgo.
- La gabapentina, frente a placebo, ha mostrado mejorar las tasas de abstinencia y reducir el anhelo por el alcohol durante el tratamiento del alcoholismo, pudiendo ser una terapia puente efectiva desde la abstinencia hasta el tratamiento a largo plazo. No obstante, la guía advierte que ha de tenerse en cuenta el riesgo de abuso también con este fármaco.
Otra GPC también estadounidense(7) indica que la gabapentina podría usarse para el manejo del síndrome de abstinencia no grave en aquellos pacientes en los que las BZ sean más perjudiciales que beneficiosas (recomendación débil**). Podría ser el caso de pacientes que no pueden ser monitorizados, aquellos con antecedentes de abuso de sedantes o una alergia conocida o reacciones adversas a las BZ. Esta recomendación es débil debido a que los estudios disponibles son pocos y de pequeño tamaño muestral, siendo la evidencia encontrada de calidad moderada.
Añadir finalmente que, en contraposición a estos documentos, una GPC australiana(8) hace una recomendación en contra (grado D**) del uso de gabapentina para el tratamiento del síndrome de abstinencia a alcohol, argumentando que los estudios con grupo control aún no han demostrado su papel frente a las BZ.
*Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol, Revised.
**Consultar niveles de evidencia y grados de recomendación en los diferentes documentos.
#Convulsiones, delirium tremens, trastorno psicótico asociado al alcohol, síndrome de abstinencia resistente al tratamiento.
