[Durante la fase de agonía se producen ruidos respiratorios llamados estertores, producidos durante la inspiración y espiración, debido a la movilización de secreciones acumuladas en las vías respiratorias. Esto ocurre porque la fuerza muscular de las vías respiratorias no es suficiente para expulsar al exterior esas secreciones. Es un signo que para la familia y cuidadores del paciente es muy estresante, más que para él mismo].
En una persona que está en estado terminal con secreciones respiratorias que se acumulan en la orofaringe, está recomendado el cambio postural (decúbito lateral, semiprono con cabeza lateralizada), minimizar la administración de líquidos y tratamiento farmacológico; tambien es válida la aspiración superficial de la vía aérea, pero, al ser un método molesto para el paciente, se considera de última elección. No se recomienda la aspiración profunda ya que puede inducir estimulación vagal y aumentar el riesgo de bradicardia y asistolia .
El Sumario de Evidencia (SE) de Uptodate sobre los cuidados paliativos en los últimos días y horas(1), menciona con respecto a las secreciones respiratorias que, la interrupción de los líquidos intravenosos no esenciales o la alimentación enteral, junto con la colocación del paciente de lado, puede ayudar a minimizar las secreciones de las vías respiratorias. Esto puede ser un síntoma angustiante para los cuidadores y los seres queridos, y la información de que esto es parte del proceso natural de morir a menudo, puede ayudar a relajar la situación. A pesar de la evidencia limitada de la eficacia del tratamiento farmacológico, es razonable considerar una prueba de tratamiento farmacológico [glicopirrolato (0,2 mg SC cada cuatro a seis horas)] mientras se observan cuidadosamente los efectos secundarios, especialmente si el síntoma es molesto. Algunos pacientes (p. ej., aquellos con cáncer avanzado de cabeza y cuello) pueden beneficiarse de la aspiración para eliminar el exceso de secreciones si tienen mucha producción. Sin embargo, hay que evitar la aspiración profunda.
El SE de Dynamed sobre los cuidados paliativos en los últimos días y horas(2), recomienda:
- Evaluar las posibles causas de las secreciones respiratorias y determinar el impacto del sonido en la persona y en aquellos que son importantes para ella. Ofrecer la seguridad de que el sonido de las secreciones respiratorias probablemente no causen molestias al paciente.
- Reposicionar a la persona de lado o en una posición semiprona puede ayudar a aliviar la respiración tan sonora.
- La aspiración oral no reducirá las secreciones y puede no ser beneficiosa, y la aspiración profunda puede inducir estimulación vagal y aumentar el riesgo de bradicardia y asistolia .
La Guía de Práctica Clínica( GPC) sobre cuidados a la persona moribunda en los últimos días de vida(3) de “The National Institute for Health and Care Excellence" (NICE), expresa que ante la presencia de secreciones respiratorias, los cuidados enfermeros incluyen el cambio de posición, el cuidado de la boca y la educación y el consuelo de las personas importantes para la persona moribunda. No menciona la aspiración de las secreciones.
En la GPC sobre atención paliativa al adulto en situación de últimos días del Sistema Nacional de Salud(4), encontramos un resumen acerca de los cuidados y medidas no farmacológicas para el abordaje de los estertores en la situación de últimos días:
- Informar sobre las causas y dudas que puedan tener, incidiendo en que, aunque el ruido puede ser angustiante, es poco probable que cause molestias a la persona enferma por el bajo nivel de conciencia.
- Valorar la disminución de aporte de líquidos intravenosos no esenciales.
- Valorar la posición decúbito lateral o semiprono para facilitar el drenaje postural, posición lateralizada de la cabeza, colocando una toalla o empapador debajo de la boca para recoger las secreciones eliminadas.
- Valorar la necesidad de aspiración de secreciones en cavidad oral (más profunda puede provocar irritación y más secreciones). Evitar incomodar a la persona enferma.
- Cuidar la higiene bucal, procurando que la cavidad oral esté lo más limpia posible de secreciones, evitando provocar disconfort.
- Utilizar actitudes y herramientas de acompañamiento y apoyo emocional a los familiares y allegados, escuchar sus preocupaciones y miedos.
- Reforzar positivamente su rol de cuidado y animarles a participar activamente.
La GPC sobre un enfoque paliativo de la atención en los últimos 12 meses de vida(5) de la “Registered Nurses´ Association of Ontario”(RNAO, por sus siglas en inglés) entre las medidas no farmacológicas para abordar el manejo de los estertores, no se encuentra la aspiración de secreciones.
En una Guía para Atención Primaria sobre Cuidados Paliativos publicada por el Ministerio de Sanidad (6) se expresa que, la aspiración de secreciones es muy poco utilizada. Hay que explicar a la familia que el ruido producido por las secreciones es más molesto para ellos mismos que para el enfermo. En caso necesario se deberían utilizar fármacos [butilescopolamina(hioscina): 20 mg/4-6 h por vía subcutánea en bolos o mediante infusor] que alivien la situación.
