Tras la revisión de la limitada información identificada concluimos que meloxicam podría ser una alternativa segura para el manejo del dolor, inflamación o fiebre en niños con hipersensibilidad múltiple a los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) que tampoco toleran paracetamol. Etoricoxib parece ser incluso mejor tolerado en estos pacientes. En todo caso, antes de la utilización de estas alternativas siempre se debería confirmar la tolerancia con una prueba de provocación oral en un entorno controlado.
Un documento de posicionamiento EAACI/ENDA ("European Academy of Allergy and Clinical Immunology"/"European Network of Drug Allergy")(1), sobre el diagnóstico y el manejo de la hipersensibilidad a los AINE (H-AINE) en niños y adolescentes, sugiere:
- Usar AINE alternativos que se ha confirmado son seguros, incluso si su uso no está indicado en la ficha técnica (“off label”)
- En aquellos pacientes con hipersensibilidad con reactividad cruzada (RC), en los que no se pudieron determinar AINE alternativos seguros, respecto a los fármacos alternativos indica:
- Para el manejo de la fiebre: La mayoría de los niños con H-AINE con RC pueden tolerar, al menos, dosis bajas (antipiréticas) de paracetamol sin que se provoque una reacción alérgica. Para aquellos que no lo toleran, los medios físicos para bajar la temperatura, como bañarse en agua tibia, bajar la temperatura ambiental y una buena hidratación con líquidos fríos, pueden ser al menos parcialmente eficaces. Se informa, además, que el uso de inhibidores específicos de la COX-2 se evaluó en estos pacientes y se encontró que es seguro para la mayoría(2) pero, en general, el uso de estos fármacos en niños pequeños no está aprobado y pocos países tienen formulaciones apropiadas para este grupo de edad. Se comenta también que en un ensayo clínico abierto, se observó que el uso como antipirético de una fórmula tradicional china patentada (Yin Qiao San®), en un pequeño grupo de niños pequeños (n =21; edad media 10,7 años) con hipersensibilidad a ibuprofeno y paracetamol, era seguro y potencialmente eficaz(3).
- Para el manejo de la inflamación: Los corticoides son fármacos antiinflamatorios eficaces y potentes que se pueden utilizar en niños junto con terapias complementarias como la fisioterapia y la acupuntura. En el 80-85% de los niños con H-AINE con RC, puede ser seguro utilizar uno o más de los inhibidores específicos de la COX-2 o con inhibición preferencial de la COX-2, después de que se haya realizado una prueba de provocación apropiada. Señala el documento que, aunque actualmente no hay inhibidores específicos de la COX-2 aprobados para su uso en pacientes menores de 12 años, el uso "off label" de estos medicamentos es bastante común y parece ser seguro en pacientes pediátricos con patología reumática; el principal obstáculo para su uso en niños es la falta de formulaciones pediátricas apropiadas en la mayor parte del mundo.
- Para el manejo del dolor: Los opiáceos están aprobados para el control del dolor en situaciones postquirúrgicas a edades muy tempranas, pero los inhibidores específicos de la COX-2, de forma similar a lo comentado sobre su uso como antipiréticos y antiinflamatorios, son la alternativa de elección para el manejo del dolor, después de que se haya realizado una adecuada prueba de provocación.
En el estudio descriptivo sobre la seguridad de los inhibidores de la COX-2 en niños(2) al que hace referencia el documento de posicionamiento se analizó retrospectivamente la tolerancia al etoricoxib, inhibidor selectivo de la COX-2, y al meloxicam, inhibidor preferencial de la COX-2, en 41 niños (9-14 años) con hipersensibilidad a múltiples AINE; todos los niños toleraron etoricoxib y dos niños (4,9%) desarrollaron una reacción tras la administración de meloxicam (ambas reacciones fueron leves y controladas con antihistamínicos).
En otro estudio descriptivo retrospectivo(4) se estudiaron un total de 93 niños, con una edad media de 12 años (rango de 4 a 17 años), por sospecha de H-AINE y se realizó una prueba de exposición controlada al meloxicam en 9 de los 13 pacientes con diagnóstico de hipersensibilidad múltiple. Dos de estos 9 niños no lo toleraron (uno desarrolló rinoconjuntivitis y otro angioedema). Para los autores, si bien no existen suficientes estudios en población pediátrica, meloxicam podría considerarse una alternativa en aquellos casos con hipersensibilidad múltiple que no toleran el paracetamol.
Y en otro estudio descriptivo retrospectivo(5) se analizaron los datos de 24 niños, de 8 a 18 años (media 13,5 años), con diagnóstico confirmado de H-AINE y a paracetamol, a los que se les realizó una prueba de provocación con etoricoxib. De los 24 pacientes que se sometieron a la prueba de provocación con etoricoxib, todos, excepto una niña (que desarrolló angioedema y urticaria 8 horas después de la última dosis ingerida), toleraron satisfactoriamente la provocación oral ambulatoria. Veinte niños fueron seguidos durante 2 años tras la prueba de provocación oral con etoricoxib; de ellos, 14 continuaron usando etoricoxib para la fiebre (57 %), el dolor (14 %) o ambos (29 %) y no se identificaron reacciones adversas. Señalan los autores que incluso la niña que inicialmente desarrolló clínica tras la provocación oral, pudo tolerar posteriormente la dosis completa (asociando al tratamiento cetirizina). Como conclusión se establece que etoricoxib se puede utilizar como una alternativa segura en niños mayores con reacciones a múltiples AINE pero que se necesitan más estudios para confirmar la tolerancia y los efectos secundarios a largo plazo.
En una reciente revisión narrativa sobre H-AINE en población pediátrica(6) también se aborda este tema. Se indica al respecto que en los pacientes con H-AINE con RC, la determinación de un AINE alternativo seguro es esencial. Explica que las reacciones de intolerancia cruzada dependen de la fuerza de la inhibición de la COX-1 y como alternativas se prefieren los AINE inhibidores preferenciales de la COX-2 e inhibidores parciales de COX-1 (meloxicam entre otros) o los AINE que inhiben selectivamente la COX-2 (COXIB). Sin embargo, dado que en un individuo puede diferir el grado de RC entre los diferentes COXIB e inhibidores potentes de la COX-1 son necesarias las pruebas de provocación oral.
Añade la revisión que el factor más importante que afecta la decisión sobre cuál AINE alternativo utilizar es la edad del paciente (generalmente, los COXIBs no están aprobados para pacientes menores de 12 años) y la disponibilidad del fármaco. Pero hace referencia al documento EAACI/ENDA(1) indicando que este sugiere incluso el uso "off label" de COXIB como AINE alternativos en el manejo de niños con H-AINE con RC debido a que la existencia de datos de que su uso es seguro en la edad pediátrica. En cualquier caso, se recuerda que siempre es precisa la confirmación del uso seguro de un AINE alternativo mediante prueba de provocación oral.
Aunque no es específico de población pediátrica destacamos, por último, un boletín de información terapéutica del Servicio Catalán de Salud(7) en el que se aborda el manejo de las reacciones de hipersensibilidad a los AINE y se plantea la cuestión de qué hacer ante un paciente con sospecha de reacción de H-AINE. Comenta el documento que la historia clínica es fundamental: algunas veces ya nos permitirá conocer si el paciente presenta hipersensibilidad a un grupo concreto de AINE o grupos de AINE no relacionados, en función de los AINE tolerados después de haber presentado la reacción. En caso de no poder dilucidar estos aspectos, se deberá derivar al paciente para estudio. Y plantea la posibilidad de tres supuestos:
- El paciente ha presentado reacción a un AINE y, posteriormente, ha tolerado AINE de grupos químicos diferentes. En estos casos se debe evitar el grupo de AINE al que supuestamente ha hecho reacción y administrar los AINE de otros grupos que ya ha tolerado.
- Si el paciente ha presentado reacciones sugestivas de hipersensibilidad a dos o más AINE de estructura química diferente, nos encontraremos ante una probable hipersensibilidad no inmunitaria a AINE. En estos pacientes se deben evitar todos los AINE hasta que se haga el estudio por parte de los alergólogos.
- El paciente ha presentado reacción a un solo AINE, pero desconoce si tolera otros. Conviene que sea evaluado por alergólogos con tal de obtener un diagnóstico detallado.
Respecto al supuesto 2, reacciones de hipersensibilidad múltiple, explica que la tolerancia al AINE suele ser inversamente proporcional a su potencia inhibitoria de la COX-1 y que muchos de estos pacientes toleran paracetamol, inhibidores de la COX-1 de baja potencia (tipo meloxicam, inhibidor predominantemente selectivo de la COX-2) e inhibidores específicos de la COX-2 (COXIB) , pero se debe hacer la prueba de exposición controlada para demostrar esta tolerancia.
Incluye un listado con fármacos alternativos en pacientes con reacción de hipersensibilidad no inmunitaria a AINE y, entre los antiinflamatorios, enumera.
- Meloxicam, si lo tolera .
- COXIBs: celecoxib, etoricoxib, parecoxib, si los tolera.
- Corticoides.
