La mayoría de documentos consultados coinciden en que, en la mujer premenopáusica con neoplasia intraepitelial de endometrio en la que se opta por realizar histerectomía, debería tomarse una decisión consensuada respecto a la realización de ovariectomía, basada en el riesgo de la menopausia quirúrgica frente al beneficio de evitar un posible cáncer (sincrónico o futuro).
[La neoplasia intraepitelial de endometrio también se denomina hiperplasia de endometrio con atipia o hiperplasia atípica de endometrio.]
El sumario de evidencia (SE) de Uptodate sobre el manejo de la hiperplasia de endometrio(1) comenta que las sociedades científicas no han emitido recomendaciones en cuanto a la preservación o extirpación de los ovarios en esta patología. El sumario explica que aunque algunos expertos realizan la ooforectomía bilateral en todos los casos de hiperplasia de endometrio con atipia debido al alto riesgo de cáncer simultáneo de endometrio, incluso en casos de cáncer de endometrio solo hay metástasis en los ovarios en el 5% de los casos; además, las pacientes con cáncer concurrente de endometrio suelen tener enfermedad de bajo riesgo, siendo bajo el impacto en la supervivencia que conlleva no realizar la ooforectomía en las pacientes con carcinoma en estadio I, grado 1.
Añade que la elección de la ooforectomía depende de los riesgos y beneficios a corto y largo plazo. Por ejemplo, conllevaría aumento del riesgo cardiovascular y deterioro cognitivo, pero evitaría la necesidad de ooforectomía más adelante y reduciría el riesgo de cáncer de mama.
Una revisión narrativa, sobre la hiperplasia de endometrio(2), explica que en la neoplasia intraepitelial de endometrio, antes de realizar la histerectomía, debería informarse a la paciente sobre los riesgos y beneficios de la preservación ovárica frente a su extirpación, así como tener previsto un plan de actuación por si se identifica un cáncer en la histerectomía. La decisión debe tener en cuenta el riesgo de cáncer concurrente de endometrio, la edad de la paciente, los antecedentes familiares, el riesgo potencial de tumores primarios sincrónicos y otras comorbilidades médicas. El consejo genético y las pruebas de detección del síndrome de Lynch también pueden ser útiles para identificar a aquellas pacientes que podrían beneficiarse de realizar la ooforectomía junto a la histerectomía.
Esta información coincide con la aportada en varias guías de práctica clínica (GPC) y un documento de consenso consultados:
- Una GPC alemana sobre el cáncer de endometrio(3) explica que no hay estudios que hayan evaluado el riesgo de haber mantenido los ovarios en mujeres premenopáusicas con hiperplasia atípica sometidas a histerectomía, pero la prevención del cáncer tubo-ovárico y peritoneal debe ser discutido con estas pacientes. No deberían dejarse los ovarios ante una predisposición familiar al cáncer de ovario. Sus recomendaciones son:
- En las mujeres premenopáusicas con hiperplasia atípica que ya han completado sus deseos reproductivos deberá realizarse histerectomía con salpingectomía bilateral y, si es necesario, ooforectomía bilateral (grado de recomendación A, nivel de evidencia 1, consenso fuerte*).
- Podrían no extirparse los ovarios en las mujeres premenopáusicas con hiperplasia atípica en las que no hay evidencia de predisposición hereditaria a cáncer de ovario (por ejemplo ciertas formas de síndrome de Lynch o mutación BRCA) (consenso de expertos, consenso fuerte*).
- La GPC del “American College of Obstetricians and Gynecologists” sobre la neoplasia intraepitelial de endometrio(4) comenta que la salpingo-ooforectomía bilateral no siempre es necesaria, especialmente en las mujeres premenopáusicas; y que la ooforectomía bilateral en las mujeres pre o perimenopáusicas sin un cáncer ginecológico confirmado podría aumentar la morbilidad y mortalidad. Deberían sopesarse los riesgos de una menopausia quirúrgica frente los riesgos de tener un carcinoma subyacente que precisará más tarde la extirpación de ovarios.
- Según la GPC de la Sociedad Canadiense de Ginecólogos y Obstetras sobre la hiperplasia de endometrio(5), debido al elevado riesgo de malignización o cáncer concurrente de endometrio, el tratamiento de elección es la histerectomía total con salpingooforectomía bilateral, en las mujeres pre y postmenopáusicas (recomendación fuerte, evidencia moderada*). Pero apunta que, en la mujer premenopáusica debería discutirse la preservación ovárica (recomendación fuerte, evidencia moderada). El tratamiento debería adaptarse a cada paciente y tenerse en cuenta el riesgo aumentado de morbilidad y mortalidad que la anexectomía bilateral conlleva en las mujeres sin cáncer, sobre todo en las menores de 45 años
- También la GPC del “Royal College of Obstetricians and Gynaecologists” de hiperplasia de endometrio(6) indica que en las mujeres premenopáusicas con hiperplasia atípica la decisión sobre si extirpar o no los ovarios debería individualizarse (recomendación D*). Añade que, debido al riesgo de malignidad subyacente, debería realizarse la salpingo-ooforectomía bilateral en todas las mujeres perimenopáusicas a las que se les realiza histerectomía por hiperplasia atípica; sin embargo, aclara que la evidencia en estas pacientes no es tan clara como en las menopáusicas.
- Un documento de consenso europeo sobre el cáncer de endometrio(7) menciona que en la neoplasia intraepitelial de endometrio la preservación ovárica puede considerarse de manera individual, teniendo en cuenta la edad de la mujer y el riesgo genético.
*Consultar niveles de evidencia y grados de recomendación en los documentos citados.
