Según la documentación consultada, la presencia de estenosis de la arteria renal no supone una contraindicación para el uso de inhibidores del enzima convertidor de angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II). Sin embargo, es preciso monitorizar estrechamente la función renal del paciente al inicio del tratamiento, especialmente en caso de estenosis bilateral o estenosis unilateral en un riñón único funcionante.
Se han revisado las fichas técnicas de un IECA(1) y un ARA-II(2) y no aparece, entre las contraindicaciones para el uso de estos fármacos, la estenosis de la arteria renal. Sin embargo, sí que se realizan algunas advertencias al respecto:
- La ficha de enalapril(1) menciona que en pacientes con estenosis bilateral de las arterias renales o estenosis de la arteria renal de un único riñón funcionante debe iniciarse el tratamiento a dosis bajas y con una estrecha vigilancia, ajustando la dosis de forma cuidadosa y controlando la función renal. Explica que su uso en estos pacientes “aumenta el riesgo de hipotensión e insuficiencia renal” y “puede darse cierta pérdida de función renal con pequeñas variaciones de la creatinina sérica”.
- Según la ficha seleccionada de valsartán(2), no se ha establecido la seguridad de este fármaco en pacientes con estenosis bilateral de la arteria renal o estenosis en pacientes con un único riñón y se recomienda monitorizar la función renal de estos pacientes cuando se decide usarlo.
Coincide con esta información la encontrada en los sumarios de evidencia (SE) consultados:
El SE de BMJ Best Practice sobre la estenosis de la arteria renal(3) comenta que los IECA y ARA-II* constituyen la primera línea del tratamiento farmacológico, pues al bloquear el eje renina-angiotensina actúan directamente sobre el mecanismo que origina hipertensión en la estenosis de la arteria renal. Pero aclara que algunos pacientes podrían no tolerarlos y recomienda un seguimiento estrecho de presión arterial, función renal y electrolitos al inicio del tratamiento.
Varios SE de Uptodate(4-8) abordan esta cuestión. Entre sus aportaciones destacamos:
- Se considera enfermedad unilateral cuando está afectada solo una de las arterias renales y la contralateral es normal. Se considera enfermedad bilateral cuando están afectadas ambas arterias o hay afectación unilateral en un riñón único funcionante.
- Los IECA y ARA-II son los antihipertensivos de elección en el paciente con estenosis de la arteria renal (de origen ateroesclerótico o por displasia fibromuscular).
- Al inicio del tratamiento con IECA, los pacientes con estenosis bilateral de la arteria renal pueden presentar una reducción, habitualmente leve, de la tasa de filtrado glomerular, por lo que debería monitorizarse la función renal de estos pacientes entre el tercer y quinto días de inicio del tratamiento; en el paciente con enfermedad unilateral este efecto no es tan marcado debido a que se produce un aumento equivalente de la tasa de filtrado glomerular en el riñón contralateral. Este efecto es más acusado y frecuente en presencia de depleción de volumen (como la inducida por diuréticos).
- La mayoría de pacientes con estenosis bilateral grave de la arteria renal toleran los IECA y ARA-II. Aumentos de creatinina mayores del 30% sólo aparecen en el 5-10% de los casos. La función renal de muchos pacientes podría mejorar suspendiendo los diuréticos y, en la mayoría, retirando el IECA o el ARA-II.
- Debería considerarse la suspensión del fármaco en caso de hiperpotasemia no controlable o un aumento de la creatinina mayor del 30% de la basal en las primeras 6-8 semanas de reducción de la tensión arterial.
El SE de Dynamed sobre la estenosis de la arteria renal(9) menciona que, habitualmente, los IECA y ARA-II son bien tolerados por la mayoría de pacientes con estenosis significativa de la arteria renal, aunque matiza que, especialmente en los pacientes con estenosis bilateral o estenosis en un único riñón funcionante, se precisa una monitorización estrecha debido a que podrían sufrir un descenso en la tasa de filtrado glomerular y aumento de la creatinina sérica.
Según este sumario, tanto los IECA como los ARA-II forman parte de las opciones de tratamiento médico de estos pacientes, y recoge las recomendaciones que sobre los mismos hacen “European Society of Cardiology/European Society for Vascular Surgery”(10) (ESC/ESVS) y “American College of Cardiology/American Heart Association”(11) (ACC/AHA)**:
- Estenosis unilateral:
- ESC/ESVS: recomendación clase I, nivel de evidencia B.
- ACC/AHA: clase I y nivel A para los IECA; Clase I y nivel B para los ARA-II.
- Estenosis bilateral grave: requiere monitorización cercana para comprobar su tolerancia (clase IIb y nivel B de la ESC/ESVS).
- Estenosis en un riñón único funcionante: requiere monitorización cercana para comprobar su tolerancia (clase IIb y nivel B de la ESC/ESVS).
Sin embargo, en otro de sus SE, sobre el tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial(12), Dynamed recoge la recomendaciones de la guía de práctica clínica de hipertensión (GPC) de ESC/ESH(13) según la cual, en el caso de estenosis bilateral de la arteria renal, los IECA y ARA-II deberían evitarse.
No obstante, a diferencia de esta guía europea, la GPC de hipertensión de ACC/AHA(14), solo menciona que con el uso de IECA y ARA-II existe riesgo de insuficiencia renal aguda en los pacientes con estenosis bilateral grave de la arteria renal. Únicamente dice que no deberían usarse en caso de estenosis bilateral de la arteria renal los IECA intravenosos (enalaprilato).
**Consultar niveles de evidencia y grados de recomendación en el documento.
