La respuesta a una pregunta anterior publicada en 2008(1), se basó en revisiones sistemáticas (RS) en las que se argumentaba que, los suplementos nutricionales y complejos vitamínicos no eran eficaces en la prevención primaria de la degeneración macular senil (DMS). Sin embargo, también mencionaba otra RS que, una vez diagnosticada la enfermedad, se observaba un efecto beneficioso del suplemento de antioxidantes (betacarotenos, vitaminas C y E) y de zinc sobre la progresión de la enfermedad.
Se ha procedido a actualizar la búsqueda y la evidencia identificada sugiere que las personas con DMS intermedia podrían beneficiarse de la ingesta de suplementos de ciertas vitaminas y minerales antioxidantes (formula AREDS: vitamina C, E, betacaroteno y zinc) pues estos parecen frenar la progresión de DMS intermedia a avanzada; no se observa efecto beneficioso en la progresión de DMS temprana a intermedia o en la prevención primaria de DMS.
Se ha localizado una RS de “The Cochrane Library” publicada en 2023 sobre suplementos de vitaminas y minerales antioxidantes para frenar la progresión de la DMS(2) en la que se incluyeron 26 estudios realizados en Estados Unidos (EE.UU), Europa, China y Australia. Estos estudios incluyeron a 11.952 personas de 65 a 75 años y el 56% eran mujeres. Se consideró que los estudios que aportaron datos a la revisión tenían un riesgo de sesgo bajo o incierto.
De esos 26 estudios, 13 de ellos compararon multivitaminas con un control en personas con DMS temprana e intermedia. La mayoría de la evidencia proviene del "Age‐Related Eye Disease Study" (AREDS) de EE. UU(3), este estudio de enfermedades oculares relacionadas con la edad, fue un ensayo clínico (ECA) doble ciego realizado en 11 centros; los 3.640 participantes fueron asignados al azar para recibir comprimidos orales diarios que contenían una de las siguientes opciones:
- antioxidantes (vitamina C, 500 mg; vitamina E, 400 UI; y betacaroteno, 15 mg);
- zinc, 80 mg, como óxido de zinc y cobre, 2 mg, como óxido cúprico;
- antioxidantes más zinc; o
- placebo.
La comparación con placebo demostró una reducción estadísticamente significativa de las probabilidades de desarrollar DMS avanzada con antioxidantes más zinc (odds ratio [OR] 0,72; intervalo de confianza [IC] del 99%: 0,52-0,98). La única reducción estadísticamente significativa en las tasas de pérdida de agudeza visual al menos moderada ocurrió en personas asignadas a recibir antioxidantes más zinc (OR 0,73; IC del 99%: 0,54-0,99). No se reportó ningún efecto adverso grave estadísticamente significativo con ninguna de las formulaciones.
Se recogieron también en esta revisión los resultados del Estudio 2 sobre enfermedades oculares relacionadas con la edad (AREDS2)(4) que evaluó el valor de añadir luteína/zeaxantina a la formulación de AREDS (vitamina C, E, betacaroteno y zinc) reemplazando al betacaroteno (debido al riesgo demostrado de cáncer de pulmón a causa del betacaroteno en fumadores y exfumadores). Se trata también de un ECA multicéntrico, doble ciego, de 4.203 participantes, con riesgo de desarrollar DMS tardía. El 66% de los pacientes tenía drusas grandes bilaterales y el 34% tenía drusas grandes y DMS tardía en un ojo. Los participantes del estudio aparte de tomar la fórmula AREDS (original o modificada sin betacaroteno) fueron asignados al azar con igual probabilidad para tomar diariamente uno de los siguientes suplementos:
- placebo;
- luteína/zeaxantina;
- ácidos grasos de cadena larga omega 3; o
- luteína/zeaxantina y ácidos grasos de cadena larga omega 3.
Se indica al respecto que la totalidad de la evidencia sobre los efectos beneficiosos y adversos del AREDS2 y de otros estudios sugiere que la luteína/zeaxantina podría ser más apropiada que el betacaroteno en los suplementos tipo AREDS.
En conclusión, la RS publicada en 2023(2), expresa que evidencia de certeza moderada sugiere que la suplementación con vitaminas y minerales antioxidantes (AREDS: vitamina C, E, betacaroteno y zinc) probablemente ralentiza la progresión a la DMS tardía. Las personas con DMS intermedia tienen más posibilidades de beneficiarse de los suplementos antioxidantes porque su riesgo de progresión es mayor que el de las personas con DMS temprana. Aunque la evidencia de certeza baja sugirió poco efecto con la luteína/zeaxantina sola en comparación con el placebo, los análisis de subgrupos exploratorios de AREDS2 apoyan la opinión de que la luteína/zeaxantina podría ser un sustituto adecuado del betacaroteno utilizado en la fórmula AREDS original.
Las recomendaciones de la GPC de “ The American Academy of Ophthalmology (AAO). Preferred Practice Pattern” (6) sobre las vitaminas y minerales antioxidantes en la DMS son:
- No hay evidencia que respalde el uso de suplementos de vitaminas y minerales antioxidantes para pacientes que tienen DMS temprana (AAO I++; buena evidencia, recomendación discrecional)*.
- Considerar la suplementación con vitaminas y minerales antioxidantes en pacientes con DMS intermedia o avanzada (AAO I++; buena evidencia, recomendación discrecional)*.
- Considerar una dosis de zinc más baja (25 mg) que en la formulación AREDS2 (AAO I++; buena evidencia, recomendación discrecional)*.
- El médico debe revisar las dosis altas de vitaminas y minerales antioxidantes recomendadas por AREDS y AREDS2 originales debido a posibles efectos adversos, como una mayor tasa de afecciones genitourinarias que pueden requerir hospitalizaciones (AAO III; buena evidencia, recomendación fuerte)*.
- No hay evidencia de ningún valor profiláctico para miembros de la familia sin signos de DMS.
“The Royal Australian and New Zealand College of Ophthalmologists”(7) afirma que los suplementos vitamínicos basados en AREDS solo tienen un beneficio comprobado para pacientes con ciertos subtipos de DMS; no hay evidencia para recomendar estos suplementos para otras afecciones de la retina o para pacientes sin enfermedad de la retina.
Una RS publicada en 2022 acerca de la investigación sobre nutrición y suplementos para la DMS(8) expresa que un consumo elevado de nutrientes específicos (es decir, β-caroteno, luteína y zeaxantina, cobre, folato, magnesio, vitamina A, niacina, vitamina B6, vitamina C, ácido docosahexaenoico y ácido eicosapentaenoico) se asoció con un menor riesgo de progresión de la enfermedad temprana a DMS tardía (evidencia de alta certeza)*. El uso de suplementos antioxidantes y la adherencia a una dieta mediterránea, caracterizada por un alto consumo de verduras, cereales integrales y frutos secos y un bajo consumo de carnes rojas, se asociaron con un menor riesgo de progresión de la DMS temprana a tardía (certeza de la evidencia moderada )*. Un consumo elevado de alcohol se asoció con un mayor riesgo de desarrollar DMS (certeza de la evidencia moderada)*. Los suplementos de vitamina C, vitamina E o β-caroteno no se asociaron con el desarrollo de DMS, y los ácidos grasos omega-3 suplementarios no se asociaron con la progresión a DMS tardía (evidencia de alta certeza)*. Se indica que las investigaciones de los últimos 35 años, respaldan que una ingesta elevada de nutrientes específicos, el uso de suplementos antioxidantes y la adherencia a una dieta mediterránea disminuyen el riesgo de progresión de la DMS temprana a tardía.
Por último, decir que el Sumario de Evidencia de Uptodate que trata sobre la ingesta de vitaminas y la prevención de enfermedades(9), destaca que con respecto a la DMS que en los ECAs realizados, no se demostró ningún beneficio de tomar suplementos de vitamina A o carotenoides; suplementación con vitamina C o la suplementación con vitamina E, en la prevención primaria de DMS.
*Consultar niveles de evidencia y grados de recomendación en los documentos originales.
