Aunque no existe unanimidad sobre si debe usarse el tratamiento hormonal para el tratamiento de los síntomas vasomotores moderados-graves de la menopausia en la mujer mayor de 60 años, según la documentación consultada, en una mujer sin contraindicaciones, tras una discusión de los posibles riesgos y beneficios, serían de elección estrógenos transdérmicos a la menor dosis efectiva, debiendo añadirse progesterona si conserva el útero.
[El tratamiento hormonal para los síntomas vasomotores moderados graves de la menopausia son los estrógenos. Estos deben asociarse a progestágenos (continuos o secuenciales) en mujeres con útero para evitar la hiperplasia y el cáncer de endometrio. Otros tratamientos hormonales alternativos podrían ser: estrógenos asociados a bazedoxifeno, progestágenos solos y tibolona. No se aborda en esta respuesta el papel de las denominadas “hormonas bioidénticas o naturales”.]
UpToDate dedica uno de sus sumarios de evidencia (SE) al tratamiento hormonal de los síntomas de la menopausia(1) y también revisa el tema en otros sumarios relacionados(2-4). Destacamos la siguiente información:
- El tratamiento hormonal es una opción segura en los 10 primeros años de menopausia o en la mujer menor de 60 años para el manejo de los síntomas vasomotores moderados-graves que alteran el sueño, la calidad de vida o la capacidad funcional.
- La mayoría de sociedades científicas aconsejan no iniciar el tratamiento hormonal en mayores de 60 años. La guía “American Geriatrics Society Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults”(5) sugiere que se evite el uso de tratamiento hormonal en las mujeres postmenopáusicas mayores de 65 años.
- La “Menopause Society"(6) y el “American College of Obstetrics and Gynecology”(7) (ACOG) sugieren que prolongar el tratamiento hormonal más allá de los 60-65 años podría ser razonable si el médico y la paciente coinciden en que sus beneficios superan los riesgos. Los autores de los sumarios de UpTodate indican que, en las mujeres que deciden prolongar el tratamiento hormonal más de 5 años o después de cumplidos los 60, reinician los estrógenos a la mínima dosis posible y planifican una futura suspensión.
- Las contraindicaciones para el uso de la terapia hormonal incluyen: antecedentes personales de cáncer de mama, tromboembolismo venoso o ictus previos, accidente isquémico transitorio, enfermedad coronaria, enfermedad hepática activa, sangrado vaginal no explicado y alto riesgo de cáncer de endometrio; en mujeres con estas patologías debería sugerirse el uso de un tratamiento alternativo. Además, los autores de estos sumarios sugieren no usar el tratamiento hormonal en mujeres con riesgo moderado-alto de cáncer de mama o con riesgo cardiovascular a 10 años >10 %.
- Todos los tipos de estrógenos y vías de administración son igual de eficaces para el manejo de los sofocos. No obstante, la vía transdérmica puede ser preferible en mujeres con hipertrigliceridemia, enfermedad activa de la vesícula, trombofilias conocidas o migraña con aura. Los autores sugieren el uso de estrógenos transdérmicos en vez de orales en mujeres con riesgo cardiovascular a 10 años de 5-10%; no recomiendan el uso de estrógenos depot.
- La progesterona oral puede usarse de manera continua o cíclica. Como alternativa pueden utilizarse la progesterona vaginal micronizada o un dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel. El acetato de medroxiprogesterona podría asociarse con un aumento de riesgo de cáncer de mama y enfermedad coronaria. La seguridad a largo plazo de la combinación de estrógenos con levonorgestrel intrauterino no ha sido demostrada en mujeres postmenopáusicas, por lo que se debería ser cauto al elegir esta opción y discutir con la mujer a falta de datos sobre su seguridad.
- El bazedoxifeno combinado con estrógenos conjugados podría estar indicado en mujeres con útero que presentan sensibilidad mamaria con la combinación de estrógenos-progestágenos o en aquellas que no toleran la progesterona.
- La tibolona es menos efectiva que los estrógenos. Aumenta el riesgo de recurrencia de cáncer de mama y podría aumentar el riesgo de ictus en mujeres mayores de 60 años. El sangrado uterino podría ser menor que con la combinación de estrógenos-progestágenos.
También encontramos información relevante en varios SE de Dynamed(8,9). De ellos extraemos que la terapia hormonal no debería utilizarse en:
- Cáncer de mama actual, pasado o sospecha.
- Antecedentes personales o alto riesgo conocido de enfermedad tromboembólica.
- Hiperplasia endometrial no tratada.
- Antecedentes personales de cáncer de endometrio o de ovario.
- Tumores malignos sensibles a los estrógenos (conocidos o sospecha), salvo en situación de cuidados paliativos.
- Sangrado vaginal inexplicable.
- Porfiria cutánea tarda.
- Enfermedad tromboembólica arterial activa o reciente (como angina o infarto de miocardio).
- Hipertensión no tratada.
- Enfermedad hepática activa.
- Enfermedad de la vesícula biliar de alto riesgo.
- Incontinencia urinaria.
Y también resaltamos que:
- En mujeres con hipertensión, hipercolesterolemia o riesgo aumentado de colelitiasis debería considerarse el uso de estrógenos transdérmicos.
- Las dosis bajas y ultrabajas de estrógenos (solos o en combinación con progesterona) se asocian con menos efectos adversos que las dosis altas y podrían utilizarse en algunas mujeres.
- La evidencia que apoye el uso de progestágenos solos o de testosterona es limitada (evidencia de nivel B del ACOG*)
- El tratamiento hormonal debería usarse a la menor dosis posible y durante el menor tiempo posible. La dosis empleada debería disminuir con la edad de la paciente.
- Algunas mujeres mayores de 65 años pueden necesitar tratamiento hormonal, por lo que no se recomienda suspender los estrógenos a dicha edad de forma rutinaria. Según el ACOG la decisión de continuar o no el tratamiento debería individualizarse, y basarse en el balance riesgo-beneficio, independientemente de la edad de la mujer (nivel de evidencia C de la ACOG*).
- El bazedoxifeno con estrógenos conjugados estaría contraindicado en: trombofilias, disfunción o enfermedad hepática, enfermedad tromboembólica arterial o venosa (activa o pasada), antecedente personal o sospecha de cáncer de mama, sangrado uterino no diagnosticado.
- La tibolona parece menos efectiva que los estrógenos, pero podría originar menor sangrado. Según la “Endocrine Society”(10) no está recomendada en mujeres con historial de cáncer de mama y no debe usarse con estrógenos (recomendación fuerte y evidencia de baja calidad de la ”Endocrine Society”*).
Según el SE de BMJ Best Practice sobre la menopausia(11), los estrógenos transdérmicos son preferibles a los orales en mujeres con mayor riesgo trombótico (incluidas aquellas con índice de masa corporal >30), que toman otros fármacos, que tienen cifras límite de triglicéridos, tienen riesgo de cálculos biliares o tienen dificultades para adherirse a la pauta oral diaria. También este sumario afirma que que la terapia hormonal debería darse a las menores dosis y tiempo posibles. Comenta, además, que no existe una duración máxima y que la decisión debe ser individualizada para cada paciente.
Sobre bazedoxifeno con estrógenos combinados indica que: tiene menos efectos secundarios que medroxiprogesterona con estrógenos conjugados; no debería usarse con progesterona. Añade que bazedoxifeno tiene un efecto antiestrogénico en el tejido mamario.
La tibolona la menciona entre los tratamientos emergentes: según una revisión sistemática Cochrane es más efectiva que placebo para los síntomas vasomotores pero menos que los estrógenos/gestágenos; podría aumentar el riesgo de ictus en mujeres mayores y no se recomienda en mujeres con historial de cáncer de mama.
La "British Menopause Society" afirma en un consenso de 2020(12) que el tratamiento hormonal debería individualizarse, discutiendo los riesgos y beneficios con cada paciente. Añade que el estradiol transdérmico tiene menor riesgo tromboembólico que el oral por lo que debería considerarse como primera opción en mujeres con factores de riesgo. Así mismo indica que la progesterona micronizada y la didrogesterona podrían asociarse con un menor riesgo de cáncer que los progestágenos orales. En cuanto a las mujeres mayores de 60 años indica que debería iniciarse con dosis más bajas de estradiol, y preferiblemente transdérmico.
La guía de práctica clínica británica de NICE(13) sobre la menopausia no indica ningún límite de edad para el uso de la terapia hormonal. No obstante, sí señala que deben explicarse a la mujer los riesgos asociados al tratamiento. Entre los riesgos relacionados con la edad menciona que, en menores de 60 años, el riesgo de ictus es bajo y no aumenta el riesgo cardiovascular.
Entre los documentos más recientes de nuestro contexto sanitario que abordan este tema encontramos el Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS) de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria y un boletín INFAC, ambos de 2022.
El PAPPS(14), aunque repasa el riesgo cardiovascular y de cáncer de mama y endometrio asociado al uso de estrógenos y gestágenos, no contempla, en sus recomendaciones, la edad de la paciente. Sobre el bazedoxifeno asociado a estrógenos, por las dudas existentes en cuanto al cáncer de endometrio y riesgo de tromboembolismo, comenta que no es recomendable. Y, en cuanto a la tibolona, aunque menciona que se ha mostrado eficaz en el tratamiento de los síntomas vasomotores, no hace recomendaciones sobre su uso.
El boletín de INFAC sobre los síntomas de la menopausia(15) matiza la importancia de limitar la duración del tratamiento y usar la mínima dosis eficaz. Señala una serie de circunstancias en las que los estrógenos deberían evitarse (que coincide con el listado recogido en Dynamed) y según este boletín, aunque todos los tipos de estrógenos son efectivos, la vía transdérmica parece tener menor riesgo de tromboembolismo venoso e ictus isquémico que la vía oral y se prefiere frente a esta para mujeres hipertensas, con hipercolesterolemia o mayor riesgo de colelitiasis. Aporta también que:
- En mujeres con útero, para evitar el riesgo de hiperplasia y cáncer de endometrio asociado al uso de estrógenos, se suelen añadir progestágenos o, en caso de sofocos moderados, un modulador selectivo de los receptores de estrógenos (como bazedoxifeno).
- Los progestágenos pueden administrarse de manera continua o de forma cíclica. Pueden usarse solos si la mujer no tolera o no puede usar estrógenos u otros fármacos no hormonales. Por un mayor riesgo de tromboembolismo, deben evitarse en mujeres obesas perimenopáusicas.
- Otra alternativa, menos eficaz que los estrógenos sería la tibolona. No se recomienda usarla si hay antecedentes personales de cáncer de mama.
Este documento incluye una tabla con las presentaciones y dosis de estos y otros fármacos utilizados para el tratamiento de los síntomas vasomotores.
*Consultar niveles de evidencia y grados de recomendación en los documentos.
