En la documentación revisada [Guías de Práctica Clínica (GPC) y Sumarios de Evidencia (SE)] parece existir unanimidad en que las terapias conductuales (TC) [sobre todo en forma de terapia cognitivo conductual (TCC)] son efectivas en la pérdida de peso de las personas con obesidad, al incluirlas en un programa multicomponente junto a la dieta y el ejercicio físico, dado que promueva la adherencia, la confianza y la motivación intrínseca de la persona al tratamiento.
La GPC sobre obesidad en el adulto de la “Canadian Medical Association”(1), indica que se deben incorporar intervenciones psicológicas de múltiples componentes [que combinen modificación de la conducta (establecimiento de objetivos, autocontrol, resolución de problemas), terapia cognitiva y estrategias basadas en valores para poder modificar la dieta y la actividad] en los planes de atención para perder peso y mejorar la salud y la calidad de vida (nivel 1a, grado de recomendación A)* de una manera que promueva la adherencia, la confianza y la motivación intrínseca (nivel 1b, grado A)*.
La farmacoterapia para bajar de peso se puede utilizar en personas con Indice de Masa Corporal (IMC) ≥ 30 kg/m2 o IMC ≥ 27 kg/m2 con complicaciones relacionadas con la adiposidad, junto con terapia nutricional, actividad física e intervenciones psicológicas (nivel 2a, grado B)*.
En otra GPC, encontramos las medidas europeas recomendadas desde la atención primaria centradas en el tratamiento de la obesidad en adultos(2); estas medidas se basan en la educación de la persona, pues el uso de la educación para la salud (EPS) muestra claramente una mejora en los resultados de salud, incluida la calidad de vida.
Los enfoques que incluye la EPS son: nutrición y conducta alimentaria, actividad física e inactividad, control de estímulos, enfoques sistemáticos para la resolución de problemas, reducción del estrés, TCC, asesoramiento o terapia psicológica, tratamiento de trastornos alimentarios, ansiedad y depresión, así como la movilización de estructuras de apoyo social. La EPS ambién ayudará a mejorar la imagen corporal, la autoestima, la autoafirmación y la calidad de vida.
Las recomendaciones del “US Preventive Services Task Force”(USPSTF) en su GPC sobre TC en la pérdida de peso para prevenir la morbilidad y mortalidad relacionadas con la obesidad en adultos(3) consisten en ofrecer o derivar a adultos con IMC ≥ 30 kg/m2 a TC intensivas y multicomponentes (Grado B de USPSTF)*
El USPSTF encontró evidencia adecuada de que las intervenciones para la pérdida de peso basadas en TC en adultos con obesidad, pueden conducir a mejoras clínicamente significativas en el estado de peso y una reducción de la incidencia de diabetes tipo 2 entre adultos con obesidad y niveles elevados de glucosa en plasma. Además, el USPSTF encontró evidencia adecuada de que las intervenciones de mantenimiento de la pérdida de peso basadas en TC se asocian con un menor aumento de peso después del cese de las intervenciones. El USPSTF concluye, en base a evidencia moderada, que ofrecer o derivar a adultos con obesidad a TC intensivas y multicomponentes tiene un beneficio neto moderado.
La GPC de la “American Association of Clinical Endocrinologists" y del "American College of Endocrinology Comprehensive Clinical” sobre pacientes con obesidad(4) aporta las siguientes recomendaciones*:
- poner a disposición del usuario un programa estructurado de intervención en el estilo de vida dirigido a la pérdida de peso que consiste en un plan de alimentación saludable, actividad física y TC (Grado A, Mejor nivel de evidencia 1);
- la TC deberían ser ejecutadas por un equipo multidisciplinario de dietistas, enfermeras, educadores, entrenadores físicos y psicólogos clínicos (Grado C, Mejor nivel de evidencia 4);
- el enfoque de atención escalonada debería incluir habilidades para la resolución de problemas y debería evaluar los resultados (Grado A, Mejor nivel de evidencia 1);
- la TC y de estilo de vida debería tener en cuenta los antecedentes étnicos, culturales, socioeconómicos y educativos del paciente (Grado B, Mejor nivel de evidencia 2);
- si la pérdida de peso durante el primer mes de intervención en el estilo de vida es <2,5% del peso corporal total, intensificar la intervención y el apoyo (la pérdida de peso temprana se asocia con el éxito a largo plazo) (Grado A, Mejor nivel de evidencia 1);
- incluir psicólogos y psiquiatras para el tratamiento de problemas psicológicos que puedan afectar las intervenciones en el estilo de vida, como trastornos alimentarios, depresión, ansiedad o psicosis (Grado B, Mejor nivel de evidencia 2).
La última GPC que aportamos se publicó en 2013 por “American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and The Obesity Society” y aborda el manejo de la obesidad y el sobrepeso en adultos(5). Expresa que es recomendable incluir TC para mejorar la adherencia a la dieta y el ejercicio, incluyendo:
- Autocontrol del peso, la ingesta de alimentos y la actividad física.
- Establecimiento de objetivos claros y razonables.
- Educación relacionada con la obesidad, la nutrición y la actividad física.
- Reuniones individuales y grupales.
- Control de estímulos.
- Enfoques sistemáticos para la resolución de problemas.
- Reducción de estrés.
- Reestructuración cognitiva como la TCC.
- Entrevista motivacional.
- Contratos de comportamiento.
- Asesoramiento psicológico.
- Aumentando el apoyo social.
Se han consultado tres SE sobre el manejo de la obesidad en la persona adulta: el SE de Dynamed(6), se basa en las recomendaciones de las GPC anteriormente expuestas; el SE de Uptodate(7) expresa que las intervenciones de múltiples componentes, que incluyen modificación de la dieta, ejercicio, farmacoterapia y TC son más efectivas que las intervenciones que se centran en un solo componente; y el SE de BMJ Best Practice(8) aporta que, la intervención psicológica parece ser más eficaz cuando se realiza en forma de TC o TCC y se prescribe como complemento de la dieta y el ejercicio. La TC también parece ser mejor cuando la imparte un terapeuta en persona en comparación con terapia autodirigida.
*Consultar el grado de recomendación en texto original.
