Se ha identificado gran disparidad en las recomendaciones sobre el tratamiento antibiótico de la tosferina de la mujer embarazada, siendo, en general, los fármacos de elección azitromicina y eritromicina. En nuestro contexto sanitario las pautas recomendadas para estos dos antibióticos serían:
- Azitromicina: 500 mg cada 24 horas, 3 días.
- Azitromicina: 500 mg el primer día y 250 mg cada 24 horas del 2º-5º día.
- Eritromicina: 2g al día en 4 dosis, durante 7-14 días.
En España, la guía de terapéutica antimicrobiana del Sistema Nacional de Salud(1) no hace una mención especial para el manejo de la tosferina en la mujer embarazada. En esta guía, para el paciente adulto son de elección los macrólidos y como alternativa (ante sospecha de resistencia, intolerancia o contraindicación para los macrólidos) el trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX). No obstante, en la mujer embarazada deberían tenerse en cuenta las categorías de la FDA (Food and Drug Administration) asignadas a cada antibiótico. Las pautas serían:
- Azitromicina: 500 mg cada 24 horas, 3 días (cat. FDA: B).
- Azitromicina: 500 mg el primer día y 250 mg cada 24 horas del 2º al 5º día (cat. FDA: B).
- Claritromicina: oral, 500 mg cada 12 horas, 7 días (cat. FDA: C).
- TMP-SMX: oral, 160/800 mg cada 12 horas, 7 días (cat. FDA: D). Señala que interfiere en el metabolismo del ácido fólico y está contraindicado en el tercer trimestre por riesgo de hiperbilirrubinemia o kernicterus.
Sin embargo, según el protocolo(2) de tosferina de la Región de Murcia, el tratamiento de preferencia en la gestante es la eritromicina (la pauta recomendada en adultos es 2g al día en 4 dosis, durante 7-14 días). TMP-SMX estaría contraindicado y no se recomiendan claritromicina ni azitromicina.
Azitromicina es el antibiótico de elección en la mujer embarazada según el sumario de evidencia (SE) de UpToDate sobre el manejo de la tosferina en adultos(3). La pauta recomendada en el paciente adulto según este sumario es la de 5 días: 500 mg el primer día y 250 mg cada 24 horas los 4 restantes. Habitualmente no está indicado tratar la tosferina si la tos tiene más de 3 semanas de evolución, pero los autores sugieren que también pueden ser tratadas las gestantes con tos de 3 a 6 semanas de evolución que se encuentran cerca de la fecha término (grado 2C*), para prevenir la transmisión al recién nacido.
El SE de Dynamed sobre la tosferina(4) recoge las recomendaciones** de los Centers for Disease Control and Prevention(5) (CDC) y Instituto de Salud Pública de Inglaterra(6) (PHE, por sus siglas en inglés) :
- Los CDC en el paciente adulto recomiendan macrólidos (azitro, claritro y eritromicina) como primera elección y TMP-SMX como alternativa, pero este último estaría contraindicado en la embarazada. Consideran que en la embarazada el tratamiento antibiótico puede iniciarse hasta en las 6 primeras semanas de tos.
- Para el PHE eritromicina es la opción preferida en la mujer embarazada. En ellas no se recomiendan claritro ni azitromicina y TMP-SMX estaría contraindicado.
El SE de BMJ Best Practice sobre la tosferina (7) explica que en el Reino Unido el antibiótico preferido para el manejo de la tosferina en la embarazada es la eritromicina y no están recomendados claritro ni azitromicina. Añade además que TMP-SMX, debido al riesgo de malformaciones, solo debería emplearse si los beneficios superan los riesgos, especialmente en el primer trimestre; claritromicina tampoco debería utilizarse a menos que el beneficio sea mayor que el riesgo, y siempre que no haya una alternativa disponible.
Por último comentar que una guía de práctica clínica australiana(8) solo contempla la utilización de azitromicina** para el tratamiento de la tosferina y no hace ninguna advertencia concreta para su uso durante el embarazo.
*Recomendaión muy débil; otras alternativas podrían ser igual de razonables.
**Pautas disponibles en los documentos originales.
