Tras la revisión de guías de práctica clínica (GPC)(1-7) y sumarios de evidencia(8-10) sobre el manejo del paciente con pancreatitis crónica (PC), y centrándonos únicamente en la información en relación a alimentación oral, extraemos que:
- Todos los documentos plantean la necesidad de realizar una valoración individualizada del estado nutricional en los pacientes con PC y de llevar a cabo pruebas de detección de deficiencias de micro y macronutrientes.
- Los pacientes bien nutridos deberían seguir los consejos habituales sobre alimentación saludable.
- En pacientes con desnutrición se sugiere realizar comidas pequeñas, frecuentes y ricas en energía.
- Se debería evitar la restricción de grasas y un alto contenido en fibra. Se consideraría la restricción de grasas en la dieta como último recurso en pacientes con esteatorrea sintomática no controlada.
- Se considerarán suplementos nutricionales orales en caso de que la nutrición oral sea insuficiente, y de micronutrientes en caso de detectarse deficiencias o ante malabsorción conocida.
- Dado el riesgo de osteopatía, junto a medidas preventivas básicas, se ha de asegurar una ingesta adecuada de calcio/vitamina D.
La actualización de 2024 de la GPC de la European Society for Clinical Nutrition and Metabolism.sobre la nutrición en la pancreatitis aguda y la PC(1) plantea en relación al paciente con PC que:
- El riesgo de desnutrición en la PC es alto y la desnutrición es común en pacientes con PC.
- La insuficiencia pancreática, el dolor abdominal, el abuso de alcohol, la menor ingesta de alimentos, la diabetes mellitus y el tabaquismo son las principales causas de desnutrición en la PC.
Como recomendaciones sobre el diagnóstico del estado nutricional el grupo elaborador de la guía propone, entre otras, las siguientes recomendaciones:
- El estado nutricional debería evaluarse según síntomas, funciones orgánicas, antropometría y valores bioquímicos. No se debería utilizar únicamente el índice de masa corporal (IMC), porque no registra sarcopenia en el paciente obeso con PC.(Recomendación basada en el consenso de expertos [CE])*
- Los pacientes deberían someterse a pruebas de detección de deficiencias de micro y macronutrientes al menos cada doce meses; es posible que sea necesario realizar pruebas de detección con mayor frecuencia en personas con enfermedad grave o malabsorción incontrolada.(CE)*
- Cuando se diagnostique insuficiencia pancreática exocrina mediante signos y síntomas clínicos y/o pruebas de laboratorio de malabsorción, se deberá iniciar terapia de reemplazo de enzimas pancreáticas. Es obligatoria una evaluación nutricional precisa para detectar signos de malabsorción.(Grado de recomendación [GR] A)*
En cuanto a la nutrición oral del paciente con PC bien nutrido sin deficiencias, en la guía se indica que estos pacientes no necesitan, en general, seguir una dieta restrictiva; no sería necesario restringir las grasas en la dieta (deben suponer el 30% de la ingesta total de energía) a menos que no se puedan controlar los síntomas de esteatorrea.
Plantea como recomendaciones:
- Los pacientes con PC con un estado nutricional normal deben seguir una dieta equilibrada.(CE)*
- En pacientes con PC se deberían evitar dietas muy ricas en fibra.(GR B)*
En el caso de la nutrición oral del paciente con PC con desnutrición documentada:
- Se les debería recomendar que consuman alimentos ricos en proteínas y energía en cinco a seis pequeñas comidas al día.(CE)*
- Las vitaminas liposolubles (A, D, E, K) y solubles en agua (vitamina B12, ácido fólico, tiamina), así como minerales como magnesio, hierro, selenio y zinc, deberían monitorizarse y administrarse en caso de detectarse bajas concentraciones o si se producen signos clínicos de deficiencia. En pacientes con malabsorción conocida se debería proponer la suplementación.(CE)*
- Deben prescribirse suplementos nutricionales orales a pacientes desnutridos sólo si la nutrición oral es insuficiente para alcanzar los objetivos de calorías y proteínas.(CE)*
- Si una adecuada suplementación con enzimas y la exclusión de sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (SIBO, por sus siglas en inglés) no logran aliviar la malabsorción y los síntomas que la acompañan, se pueden administrar suplementos nutricionales orales con triglicéridos de cadena media.(GR 0)*
Además, se indica que los pacientes con PC tienen riesgo de osteoporosis (casi uno de cada cuatro) y alto riesgo (aproximadamente dos de cada tres) de osteopatía (ya sea osteoporosis u osteopenia). En consecuencia, se deberían recomendar medidas preventivas básicas a todos los pacientes con PC, incluida la ingesta adecuada de calcio/vitamina D y, si está indicado, suplementos de enzimas pancreáticas, ejercicio regular con pesas y evitar el tabaquismo y el alcohol, reservándose el tratamiento farmacológico para pacientes con osteopatía y, en particular, osteoporosis.(CE)*. Para el diagnóstico de osteopatía en pacientes con PC se recomienda utilizar absorciometría de rayos X de energía dual (DXA, por sus siglas en inglés).(GR A)*
En el resto de documentos consultados(2-10) se plantea igualmente:
- el alto riesgo de malabsorción, desnutrición y deterioro de su calidad de vida de las personas con PC;
- la necesidad de que los pacientes con PC se sometan a evaluaciones periódicas para detectar desnutrición, incluidas pruebas de osteoporosis y deficiencias de micronutrientes (fundamentalmente de vitaminas liposolubles);
- los pacientes bien nutridos deberían seguir los consejos habituales sobre alimentación saludable;
- se deberían recomendar comidas pequeñas, frecuentes y ricas en energía a los pacientes con desnutrición;
- no se recomienda una dieta restringida en grasas;
- se deberían complementar las deficiencias identificadas y en pacientes desnutridos que no pueden satisfacer sus necesidades nutricionales por vía oral a pesar de la intervención dietética, los suplementos nutricionales orales pueden ser útiles;
- dado el riesgo de osteopatía se deberían fomentar medidas preventivas básicas (dieta adecuada, particularmente ingesta de calcio y vitamina D, ejercicio regular con pesas y evitar fumar/alcohol) en todos los pacientes con PC.
*Ver grados de recomendación en el documento de Bischoff SC et al(11).
