[Consideramos para dar respuesta a la pregunta, que se trata de un paciente con afectación cutánea aislada, sin angioedema o anafilaxia.]
En un paciente que consulta por episodio agudo de urticaria, en el que se descarta afectación sistémica adicional a la cutánea, todos los documentos consultados coinciden en señalar que el tratamiento de primera elección serían los antihistamínicos H1 de segunda generación, preferiblemente vía oral (VO). Sin embargo, no se pronuncian sobre cuál elegir porque, hasta la fecha, se carece en gran medida de ensayos clínicos bien diseñados que comparen la eficacia y la seguridad de estos antihistamínicos en la urticaria aguda.
En cuanto a la cuestión planteada, en general, no se recomienda de forma rutinaria la administración de glucocorticoides y en el caso de que se consideren indicados (procesos muy sintomáticos o refractarios al tratamiento con antihistamínicos a dosis altas) deberían administrase por VO y en cursos cortos de tratamiento, dado que no se ha demostrado que la vía intramuscular (IM) sea superior(1).
El sumario de evidencia de Dynamed(2) sobre la urticaria aguda, adopta las recomendaciones de dos guías de práctica clínica(3,4) describiendo que:
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Se deberían utilizar antihistamínicos H1 orales de segunda generación, a una dosis hasta 4 veces por encima del límite superior estándar de la dosis normal, como tratamiento de primera línea para la urticaria aguda, independientemente de la causa o el desencadenante. En los pacientes que no consigan controlar los síntomas con dosis más altas de antihistamínicos de segunda generación, considerar la adición de antihistamínicos H1 de primera generación a la hora de acostarse, tras comentar los efectos adversos con los pacientes (mayor sedación, efectos anticolinérgicos) dado que el perfil de seguridad de los antihistamínicos de primera generación es inferior al de los de segunda generación.
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Considerar la adición de un ciclo corto (<10 días) de glucocorticoides orales (por ejemplo, prednisona 20-50 mg/día) en pacientes con urticaria aguda que no responden a dosis elevadas de antihistamínicos.
En concreto sobre el uso adicional de glucocorticoides el sumario específica que se podrían considerar en casos graves y en pacientes que no responden a antihistamínicos a dosis altas; se proponen, como ejemplo, la prednisona o prednisolona (0,5-1 mg/kg/día) VO durante 3-10 días
El sumario de evidencia de UpToDate sobre la urticaria de nueva aparición(5), también sugiere los antihistamínicos H1 de segunda generación como el tratamiento de elección para aliviar los síntomas señalando que en la mayoría de los casos, las formulaciones orales son apropiadas, pero pueden preferirse las formulaciones parenterales cuando es necesario un inicio de acción rápido.
Respecto al uso de glucocorticoides los autores del sumario comentan que es probable que su prescripción sea excesiva en la urticaria aguda. Ellos afirman reservar su uso para pacientes con síntomas persistentes o angioedema prominente, tras varios días de administración regular de antihistamínicos H1 y que, aunque no se han determinado el agente ni la dosis óptima para la urticaria aguda, si los administran, normalmente pautan un ciclo breve (5 -7 días) VO de prednisona de 30 a 60 mg diarios en adultos o prednisolona de 0,5 a 1 mg/kg/día en niños (máximo 60 mg al día).
Puntualizan los autores que el tratamiento con antihistamínicos se debería continuar durante y después del tratamiento con glucocorticoides, ya que algunos pacientes experimentan una exacerbación al reducir o suspender la dosis. Añaden que si los síntomas no vuelven a aparecer después de varios días de suspender los glucocorticoides, se pueden suspender los antihistamínicos; y que, en pacientes cuyos síntomas reaparecen al suspender la medicación, se deberían reiniciar los antihistamínicos, utilizando la dosis mínima eficaz. También señalan que se deberían evitar los ciclos repetidos de glucocorticoides, ya que los riesgos de efectos adversos superan los beneficios para la mayoría de los pacientes.
En el sumario se hace referencia a una revisión sistemática(6), que entre los 10 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) evaluados (857 participantes) se incluyeron 4 estudios en los que se valoró la eficacia de los glucocorticoides asociados a los antihistamínicos H1 de segunda generación para el tratamiento de la urticaria aguda en adultos. Dos de los estudios (7,8), los dos ECA más recientes, revelaron que la combinación de glucocorticoides y antihistamínicos no tuvo un efecto beneficioso en la resolución de la urticaria aguda en comparación con el antihistamínico sólo:
- En el ECA de Palungwachira et al(7) los pacientes adultos con urticaria aguda y una puntuación de prurito > 5 en la escala visual analógica (EVA) fueron aleatorizados en tres grupos (25 pacientes en cada grupo): (i) tratamiento con clorfeniramina (CPM) intravenosa (IV) , (ii) tratamiento con CPM IV y dexametasona IV (CPM/Dex) y (iii) tratamiento con CPM IV y dexametasona IV con prednisolona oral como medicación al alta durante 5 días ( CPM/Dex/Pred). Las puntuaciones de EVA en todos los grupos disminuyeron, pero no se observaron diferencias significativas en las puntuaciones de EVA a los 60 minutos del tratamiento entre los pacientes del grupo CPM (n = 25) y los que recibieron CPM y dexametasona (n = 50). La actividad urticarial (erupción y la intensidad del prurito, según la escala de actividad urticarial de 7 días), en los seguimientos de una semana y un mes, fue más prevalente en el grupo CPM/Dex/Pred (n = 25) que en el grupo control.
- En el ECA de Barniol et al(8) los pacientes fueron aleatorizados en dos grupos (50 en cada grupo): levocetirizina (5 mg por VO durante 5 días) má prednisona (40 mg por VO durante 4 días) o levocetirizina más placebo. En este estudio la adición de prednisona no mejoró la respuesta sintomática y clínica de la urticaria aguda a la levocetirizina.
Sin embargo, también se cita en el sumario un metaanálisis(9), con objeto de evaluar la eficacia y seguridad del tratamiento de la urticaria aguda o los brotes de urticaria crónica con o sin glucocorticoides sistémicos (12 ECA; 944 participantes; 8 ensayos evaluaron a pacientes con urticaria aguda, entre ellos los dos citados arriba(7,8)), que reveló que la adición de glucocorticoides a los antihistamínicos mejoraba la actividad de la urticaria (erupción y picor) y posiblemente la intensidad del prurito, pero con un aumento de los efectos adversos:
- en comparación con los pacientes tratados solo con antihistamínicos, los glucocorticoides sistémicos adicionales mejoraron la actividad de la urticaria (certeza moderada; odds ratio [OR]: 2,17; intervalo de confianza [IC] del 95 %: 1,43-3,31);
- en comparación con los pacientes tratados solo con antihistamínicos, los glucocorticoides sistémicos adicionales pueden mejorar la gravedad del prurito en un 93 % frente a un 84 % (certeza baja; OR: 2,44; IC del 95 %: 0,87-6,83);
- los glucocorticoides sistémicos también probablemente aumentan los eventos adversos (certeza moderada; OR: 2,76; IC del 95 %: 1,00-7,62; diferencia de riesgo: 14,8 %).
En el sumario de evidencia de BMJ Best Practice(10) se plantea considerar, en el paciente con urticaria aguda, un tratamiento corto con glucocorticoides además de los antihistamínicos en caso de episodio de urticaria grave. En este caso propone utilizar prednisolona, 0,5 a 1 mg/kg/día VO, administrada en 1 o 2 dosis, durante 5 a 7 días.
De entre los documentos identificados en las búsquedas en las bases de estudios se seleccionan una guía de actuación(11), un consenso colombiano sobre el manejo de la urticaria en atención primaria(12) y dos revisiones narrativas(13,14):
En la guía de actuación en Dermatología(11), publicada en 2021 por el Servicio Riojano de Salud se indica respecto al manejo de la urticaria aguda (duración < a 6 semanas) sin angioedema o anafilaxia asociada que “el tratamiento estándar será con antihistamínicos de segunda generación por VO, 1 comprimido al día durante 2-3 semanas. Si no responde aumentar a 1 comprimido cada 12 horas durante 1-4 semanas. Se puede aumentar hasta 4 comprimidos al día (2 cada 12 horas) VO. Añade que en casos muy extensos o sintomáticos o con angioedema como principal manifestación (sin anafilaxia), administrar como tratamiento urgente 1 ó 2 comprimidos de antihistamínico H1 no sedante y pueden utilizarse prednisona o prednisolona 0,5-1 mg/kg/día VO en ciclos cortos de 5-10 días.
El resto de documentos(12-14) coinciden e informan que:
- Los antihistamínicos antagonistas del receptor H1 de segunda generación, por su mejor perfil de seguridad, son el tratamiento de elección en el paciente con urticaria aguda.
- Se debe iniciar el tratamiento en las dosis pautadas habituales pero si los síntomas persisten, se propone aumentar la dosis gradualmente hasta 4 veces la dosis estándar.
- En aquellos pacientes con urticaria aguda muy sintomática o falta de respuesta a dosis altas de antihistamínicos, se puede probar un curso corto de corticoides orales (máximo 10 días). Se mencionan prednisona, prednisolona o metilprednisolona en dosis de 0,5-1 mg/kg/día VO.
En ningún caso se sugiere la utilización aguda de medicación corticoidea IM.
Por último respecto al uso racional de la medicación vía IM hemos hecho referencia a una nota informativa de Infarma(1) en la cual se expone, entre otros aspectos que ni la evidencias de índole farmacocinética ni de eficacia posicionan la vía IM sobre la VO de ciertos fármacos entre los que se incluyen los glucocorticoides. Añade que “En la mayoría de las situaciones en las que se usan, incluidas muchas de las urgencias, la VO es igual de eficaz, más accesible y fácil de administrar que la IM, no afecta a la integridad cutánea y muscular, no causa dolor ni otras complicaciones locales (abscesos, hematomas, ...) y no crea dependencia de administración ligada al entorno sanitario”.
*En la elaboración de esta respuesta ha colaborado como autora, durante su estancia formativa en el servicio Preevid, Ángeles Velasco Soria, médica especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
