Según la documentación revisada, no existe un fármaco de elección para el tratamiento de las crisis agudas del angioedema hereditario (AEH) por déficit o disfunción inhibidor de la fracción C1 del complemento (tipos I y II respectivamente). A la hora de elegir uno u otro tratamiento es importante tener en cuenta los recursos disponibles, el entorno en que se administra y las características, preferencias y valores del paciente.
El sumario de evidencia (SE) de UpTodate dedicado al manejo de las crisis agudas de AEH I y II(1) explica que es posible que todos los fármacos de primera línea disponibles para esta patología sean efectivos si se administran en las primeras horas del ataque. Comenta que no se han llevado a cabo comparaciones directas entre las distintas terapias disponibles y en las comparaciones indirectas realizadas(2) posiblemente existan confusores por las múltiples variables específicas de cada protocolo. Esta disponibilidad de terapias efectivas a demanda ofrece la posibilidad de un plan de atención personalizado en el que se tengan en cuenta la gravedad de la enfermedad, los recursos disponibles y los valores y preferencias del paciente.
Según este sumario los tratamientos de primera línea son los inhibidores del C1, el icatibanto y la ecalantida (solo disponible en EE.UU.), y todos ellos pueden administrarse en el domicilio:
- Concentrado de inhibidor del C1 (procedente de plasma o recombinante). Es de administración intravenosa.
- Concentrado de inhibidor del C1 de plasma. Es el tratamiento de primera línea mejor estudiado y es el preferido en gestantes. CinryzeⓇ y BerinertⓇ son los dos productos disponibles para el tratamiento agudo de las crisis. Menos de un 1% de las crisis precisan una segunda dosis.
- BerinertⓇ puede ser administrado en el domicilio por el paciente o un cuidador. BerinertⓇ podría usarse como rescate en aquellos pacientes que no responden adecuadamente a icatibanto.
- CinryzeⓇ solo está aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) para profilaxis, pero en la Unión Europea también está aprobado para las crisis agudas.
- Aunque existen presentaciones de administración subcutánea del concentrado de inhibidor del C1 de plasma, estas solo están aprobadas para profilaxis.
- Concentrado de inhibidor del C1 recombinante: conestat alfa (RuconestⓇ). Se obtiene de la leche de ratonas transgénicas y la alergia al conejo contraindica su uso. La recaída puede aparecer en el 2-3% de los pacientes.
- Concentrado de inhibidor del C1 de plasma. Es el tratamiento de primera línea mejor estudiado y es el preferido en gestantes. CinryzeⓇ y BerinertⓇ son los dos productos disponibles para el tratamiento agudo de las crisis. Menos de un 1% de las crisis precisan una segunda dosis.
- Icatibanto. Es un antagonista del receptor de la bradicinina de tipo 2 (B2) de administración subcutánea. Puede autoadministrarse. En EE.UU está aprobado para su uso a partir de los 18 años, pero en la Unión Europea a partir de los 2 años. El efecto adverso más frecuente es el dolor (leve y transitorio) en el lugar de inyección. Debería utilizarse con precaución en pacientes con cardiopatía isquémica aguda o angina inestable. Se han observado recaídas en el 10% de los casos tratados.
Ecalantida, que solo está disponible en EE.UU., es un inhibidor recombinante de la calicreína. Su administración es subcutánea, en 3 inyecciones separadas por 5 cm. La experiencia clínica con este fármaco es más limitada. En los ensayos clínicos se han reportado casos de alergia y anafilaxia en el 2-3% de los pacientes. Aunque puede ser administrado en un entorno no sanitario, no puede ser autoadministrado y debería hacerlo personal sanitario entrenado, en un entorno equipado para manejar la anafilaxia, así como el angioedema grave relacionado con la AEH.
También según el SE de DynaMed sobre el déficit de C1(3), las opciones eficaces para el tratamiento de las crisis agudas del AEH I y II incluyen los inhibidores del C1 (recombinante o procedente de plasma), icatibanto y ecalantida (recomendación fuerte de DynaMed*), sin que se decante por ninguno de ellos como elección. De la información aportada acerca de estos fármacos destacamos:
- Concentrado de inhibidor del C1 derivado de plasma. Riesgo poco común de anafilaxia; riesgo muy bajo de transmisión de virus (hepatitis B, C y G, VIH, HTLV y parvovirus).
- BerinertⓇ está aprobado por la FDA para niños y adultos.
- CinryzeⓇ, aunque solo está aprobado por la FDA para profilaxis en ≥ 6 años, también parece eficaz para las crisis (nivel de evidencia 2 de DynaMed*). En Europa está aprobado para las crisis a partir de los 2 años.
- RuconestⓇ. Aprobado por la FDA para adolescentes y adultos.No se ha establecido su efectividad en el edema de laringe.
- Icatibanto. Aprobado por la FDA a partir de los 18 años. Las reacciones locales aparecen en el 97% de los pacientes.
De ecalantida destacamos que está aprobado por la FDA a partir de los 12 años, se ha reportado un riesgo del 4% de anafilaxia en los ensayos clínicos y debe vigilarse al paciente durante una hora tras su administración.
Se han revisado las guías de práctica clínica (GPC) más recientes(4-6) y, salvo en niños, lactancia y gestantes, tampoco ninguna de ellas muestra predilección por uno u otro fármaco.
La GPC de la World Allergy Organization y la European Academy of Allergy and Clinical Immunology(4) recomienda que las crisis se traten tan pronto como sea posible (acuerdo del 100%, nivel de evidencia B*) y para ello se utilicen inhibidores del C1 intravenosos, ecalantida o icatibanto (acuerdo del 96%, evidencia A*). También recomienda que “todos los pacientes tengan suficiente medicación para el tratamiento a demanda de al menos dos ataques y que lleven consigo medicación a demanda en todo momento” (acuerdo del 100%, evidencia D*). Para los menores de 12 años recomiendan el uso de inhibidor del C1 o icatibanto (acuerdo del 94%, evidencia A*). Para gestantes y durante la lactancia recomiendan el concentrado de inhibidor del C1 procedente de plasma como fármaco de elección (acuerdo del 100%, evidencia D*).
Otra GPC, de expertos canadienses e internacionales(5), recoge en su tabla 3 las indicaciones aprobadas en cada territorio para los diferentes tratamientos sustentados por un alto nivel de evidencia. Según esta guía el concentrado de inhibidor del C1 procedente de plasma es el fármaco de elección para el tratamiento de las crisis en gestantes (nivel de evidencia basado en consenso, recomendación fuerte*).
Un estudio de coste efectividad realizado por autores estadounidenses(7) destaca que la autoadministración (permite un manejo precoz) y la necesidad de dosis de rescate son importantes factores a la hora de elegir el tratamiento de las crisis de AEH. Los medicamentos analizados fueron BerinertⓇ, RuconestⓇ, FirazyrⓇ (icatibanto) y KalbitorⓇ (ecalantida). Los autores concluyen que:
- El concentrado de inhibidor del C1 recombinante parece ser el tratamiento con un menor coste y mayor efectividad en relación con el resto de fármacos.
- Ecalantida, a pesar de ser muy eficaz requiere de la administración por parte de personal sanitario.
- Debido a su amplio rango de necesidad de dosis de rescate, icatibanto plantea incertidumbre en cuanto a su efectividad y costes totales.
- La dosificación basada en el peso del inhibidor del C1 procedente de plasma da lugar a un amplio rango de costos.
Las indicaciones autorizadas en nuestro contexto sanitario, así como la posología y método de administración de cada fármaco (salvo ecalantida), pueden consultarse en la fichas técnicas disponibles en la web de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios.
*Consultar niveles de evidencia y grados dE recomendación en los documentos originales.
