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Varios de los documentos consultados informan que la sintomatología asociada al liquen escleroso  (LE) puede mejorar durante el embarazo. No obstante, en el caso de precisarse tratamiento para dicha afección, dada la falta de información sobre la seguridad del uso de clobetasol, se podría optar por sustituirlo por un corticoide de menor potencia, y, entre ellos, el furoato de mometasona ha mostrado su efectividad en el LE vulvar. En todo caso este fármaco se debería usar de forma ocasional, y a la menor frecuencia y dosis tolerada.

En cuanto a tacrolimus, también se destaca la ausencia de datos sobre el potencial riesgo de su uso tópico durante el embarazo; en este caso en la mayoría de los documentos se recomienda no utilizarlo durante la gestación.

Entre las guías de práctica clínica (GPC) evaluadas se han identificado tres^(1-3) que abordan el manejo del LE vulvar durante el embarazo: 

En una GPC del European Dermatology Forum  (EDF) sobre el tratamiento del LE⁽¹⁾, publicada en 2024, como recomendación de tratamiento durante el embarazo se indica que no existe ninguna objeción al uso ocasional de corticosteroides tópicos en el LE genital (p. ej., una o dos veces por semana); sin embargo, se prefieren los corticosteroides tópicos potentes (por ejemplo, furoato de mometasona) a los corticosteroides tópicos muy potentes (p. ej., propionato de clobetasol) durante el embarazo. En cuanto al resto de tratamientos disponibles para el LE indica que no se recomiendan otros tratamientos durante el embarazo ni la lactancia.

La guía hace referencia a una revisión sistemática Cochrane⁽⁴⁾ en la que no se encontró asociación entre el uso materno de corticosteroides tópicos de cualquier potencia y un aumento de resultados adversos del embarazo, incluyendo el tipo de parto, anomalías congénitas, parto prematuro, muerte fetal o una puntuación baja en la escala de Apgar. Sin embargo, los resultados de los estudios individuales indicaron un mayor riesgo de bajo peso al nacer en mujeres que recibieron corticosteroides tópicos potentes o muy potentes, especialmente cuando la dosis acumulada de corticosteroides tópicos a lo largo del embarazo es muy alta.

Del conjunto de recomendaciones que se establecen en la guía en relación al manejo de la mujer gestante con LE extraemos:

• En la mayoría de las mujeres, el LE no empeora durante el embarazo e incluso puede mejorar. (Posicionamiento basado en el consenso de expertos)*
• Recomendamos el parto vaginal en mujeres con LE, a menos que existan contraindicaciones. (Recomendación fuerte)*
• El LE no parece estar asociado con una cicatrización deficiente de la herida perineal tras episiotomía. (Posicionamiento basado en el consenso de expertos)*
• Se recomienda un tratamiento de mantenimiento durante el embarazo, consistente en corticosteroides tópicos potentes, como el furoato de mometasona, con la frecuencia mínima necesaria para controlar la enfermedad. (Recomendación fuerte)*
• Se recomienda una vigilancia cuidadosa en el posparto en pacientes con LE para asegurar la continuación del tratamiento en pacientes con liquen escleroso activo. (Recomendación fuerte)*

En otra GPC europea⁽²⁾, en este caso sobre el tratamiento de diversas condiciones vulvares, también se hace referencia al LE durante el embarazo y se indica que el LE suele evolucionar favorablemente durante el embarazo y no contraindica el parto vaginal. En el caso de que sea necesario usar tratamiento:

• Es seguro usar dosis limitadas de esteroides tópicos potentes (como furoato de mometasona) durante el embarazo.
• Los inhibidores tópicos de la calcineurina están contraindicados durante el embarazo.

En otra GPC de la Italian Society of Dermatology⁽³⁾ se comenta igualmente que el LE suele mejorar durante el embarazo, y que esta mejoría se ha relacionado con el papel protector de los estrógenos. También que el parto vaginal no está contraindicado si los cambios vulvares y el grado de esclerosis lo permiten. Sin embargo, para sus autores, según el estadio de la enfermedad y los síntomas clínicos, se pueden utilizar esteroides tópicos o inhibidores de la calcineurina de forma segura durante el embarazo y el puerperio, si es necesario.

En el caso de un documento de consenso australiano⁽⁵⁾ se destaca que son pocas las publicaciones que abordan el manejo del LE vulvar durante el embarazo y la mayoría de los miembros del panel de expertos coincidieron en afirmar que el régimen de tratamiento con corticosteroides tópicos durante el embarazo debería ser el mismo que en mujeres no embarazadas. No obstante en este documento se afirma que la base del tratamiento inicial del LE vulvar son los corticosteroides tópicos, de potentes (furoato de mometasona) a ultrapotentes (propionato de clobetasol), ajustando la potencia y la frecuencia de aplicación según la gravedad de la enfermedad (no se respalda específicamente el propionato de clobetasol al 0,05 % como estándar terapéutico). En cuanto a los inhibidores tópicos de la calcineurina se apunta que no ofrecen ninguna ventaja sobre los corticoides tópicos y no se les otorga un papel terapéutico en el manejo del LE vulvalr (incluyendo las formas resistentes).

Se han consultado además diferentes recursos que aportan información sobre la seguridad de clobetasol y tacrolimus durante el embarazo. Resumimos que: 

• En las fichas técnicas que publica la Agencia española de medicamentos y productos sanitarios^(6,7) se indica, en ambos casos, que no existen datos suficientes de seguridad en mujeres embarazadas y que tanto clobetasol como tacrolimus no deberían utilizarse en el embarazo a menos que sea claramente necesario. En el caso del clobetasol se añade que si se considera necesario su uso, los corticoides tópicos no deben emplearse extensamente en el embarazo, es decir, en grandes cantidades o durante periodos prolongados de tiempo.

• En las evaluaciones de ambos fármacos de Micromedex^(8,9) la clasificación de embarazo de Micromedex los cataloga como fármacos respecto a los que se ha demostrado daño fetal.

• La evaluación de clobetasol de Lexidrug⁽¹⁰⁾ refiere también que la información relacionada con el uso de clobetasol durante el embarazo es limitada. Explica que la biodisponibilidad sistémica de los corticosteroides tópicos es variable (p. ej., integridad de la piel, uso de oclusión) y puede verse influenciada, además, por el trimestre del embarazo. Añade que, aunque, el uso de corticosteroides tópicos no se asocia con un riesgo significativo de resultados adversos del embarazo, puede haber un mayor riesgo de bajo peso al nacer tras el uso materno de productos tópicos potentes o muy potentes, especialmente en dosis altas, aunque es probable que este riesgo sea bajo⁽⁴⁾. En definitiva se recomienda que, cuando los corticosteroides tópicos son necesarios durante el embarazo, se utilice el producto menos potente y en cantidades limitadas.

• En la evaluación del tacrolimus tópico de Lexidrug⁽¹¹⁾ tan sólo se alude a que cuando los tratamientos de elección son insuficientes, se puede utilizar en embarazadas tacrolimus tópico para el tratamiento de patologías como la dermatitis atópica y la psoriasis. 

• En el sitio web de información médica Drugs.com también se indica sobre clobetasol  que no existen datos sobre el uso en mujeres embarazadas que permitan conocer los riesgos de este medicamento y que se debería evitar su uso, salvo que sea claramente necesario. Respecto a tacrolimus tópico se informa que este medicamento debería utilizarse durante el embarazo sólo si el beneficio supera el riesgo para el feto.

• En una revisión narrativa⁽¹²⁾ sobre la seguridad de fármacos dermatológicos durante el embarazo se manifiesta sobre los inhibidores de la calcineurina  tópicos (tacrolimus y pimecrolimus) que son aceptables para uso intermitente en una superficie corporal limitada durante el embarazo debido a su pobre absorción sistémica. En cuanto a clobetasol se describe que los datos en humanos limitados y se propone usar en áreas limitadas y no exceder la dosis acumulada de 300 gramos durante el embarazo.

En relación al uso de corticoides tópicos durante el embarazo se han consultado, además, otra GPC⁽¹³⁾  y dos sumarios de evidencia^(14,15): 

La GPC, publicada por la EDF en 2017⁽¹³⁾, recomienda, entre otros aspectos, que:

• Durante el embarazo, se deberían usar corticosteroides tópicos leves/moderados con preferencia a los más potentes (evidencia de baja calidad)*.
• Los corticosteroides tópicos potentes/muy potentes deberían usarse como terapia de segunda línea durante el menor tiempo posible, y se debe brindar atención obstétrica adecuada, ya que aumentan el riesgo de bajo peso al nacer (evidencia de baja calidad)*.
• En teoría, el riesgo de eventos adversos aumenta cuando se tratan zonas con alta absorción (p. ej., genitales, párpados, flexuras) (evidencia de muy baja calidad)*. 
• No existen datos disponibles que determinen si los nuevos corticosteroides tópicos lipofílicos (furoato de mometasona, propionato de fluticasona y aceponato de metilprednisolona), con un buen índice terapéutico, se asocian con un menor riesgo de bajo peso al nacer. Teóricamente, se sugiere un perfil favorable de efectos secundarios para su uso durante el embarazo; además, presentan la ventaja práctica de su aplicación una vez al día en comparación con las preparaciones más antiguas (evidencia de muy baja calidad)*.

Entre los consejo para las mujeres sobre el uso de corticosteroides tópicos durante el embarazo se establece que dependiendo de la gravedad de sus afecciones cutáneas, las mujeres embarazadas deberían usar corticosteroides tópicos de la menor potencia necesaria y limitar las dosis. También que las mujeres embarazadas deberíann tener precaución en zonas de alta absorción percutánea, por ejemplo, los pliegues cutáneos, las axilas y la vulva. 

Los autores del sumario de evidencia de UpToDate⁽¹⁴⁾ mencionan también que los datos sobre la seguridad de los corticosteroides tópicos durante el embarazo son limitados pero que según la evidencia disponible, el uso de corticosteroides tópicos de baja a media potencia no parece aumentar el riesgo de resultados adversos para la madre y el feto. En consecuencia, y dado que no se puede descartar con certeza una asociación entre el uso materno prolongado de corticosteroides tópicos potentes y el bajo peso al nacer, consideran prudente que las mujeres embarazadas que necesiten tratamiento con corticosteroides tópicos utilicen corticosteroides tópicos de baja o media potencia en lugar de preparaciones potentes o superpotentes. En el caso de que se necesiten corticosteroides tópicos potentes o superpotentes, plantean que deberían utilizarse durante un periodo corto y a la dosis mínima posible, y se que debería monitorizar el crecimiento fetal.

En el sumario de evidencia de Dynamed⁽¹⁵⁾ comprobamos que se adoptan las recomendaciones de la GPC arriba citada⁽¹³⁾. 

Por último, comentamos que las búsquedas realizadas no identifican estudios sobre el uso de tacrolimus tópico en gestantes pero sí se localiza un estudio de cohortes⁽¹⁶⁾ cuyos resultados cuestionan los efectos en el peso a nacer de los corticoides topicos potentes o muy potenes. En este estudio encontraron 2.006 (3,3 %) casos de bebes con bajo peso al nacer entre los 60.497 embarazos expuestos a corticosteroides tópicos que fueron analizados, en comparación con 8.675 (3,6 %) de los 241.986 embarazos no expuestos (riesgo relativo [RR] 0,92,  intervalo de confianza [IC] del 95 % 0,88-0,97; y diferencia absoluta del riesgo [DAR] -2,7, IC del 95 % -4,3 a -1,1 por 1000 embarazos). Además, la exposición a corticosteroides tópicos, potentes (betametasona, mometasona) y muy potentes (clobetasol), en cualquier cantidad, no se asoció con un mayor riesgo de bajo peso al nacer (RR: 0,94; IC del 95 %: 0,88-1,00). Los análisis post hoc no hallaron un aumento significativo del riesgo en las mujeres que recibieron grandes cantidades de corticosteroides tópicos, de potentes a muy potentes, en comparación con las mujeres embarazadas sin exposición (a dosis >300 g el RR fue 0,92 [0,55-1,54]).

*Ver en el texto completo del documento.