Los documentos consultados (todos ellos con infografía) coinciden en que la retirada del casco debe ser realizada por 2 personas entrenadas, que deben garantizar la inmovilización continua de la columna cervical durante el proceso. La estabilización anteroposterior de la columna cervical con las manos parece ser más segura que la mediolateral.
Con el paciente en decúbito supino, una persona (A) que se encargará del casco se coloca a la cabeza del paciente (craneal al paciente) y otra persona B que manipula el cuello se colocará al lado del paciente (mirando hacia su cabeza).
El sumario de evidencia de UpToDate sobre el manejo inicial de las lesiones cervicales del adulto(1) describe así el procedimiento:
- El primer rescatador, coloca las palmas a ambos lados del casco y los dedos sobre la mandíbula para evitar que la cabeza se mueva.
- Luego el segundo rescatador suelta la correa y coloca una mano en el ángulo de la mandíbula y la otra en la porción cefálica de la nuca, justo debajo del borde del casco y se encarga desde este momento de mantener la inmovilización en línea.
- Entonces, mientras el primer rescatador desliza gradualmente el casco hasta la mitad de la cabeza, el segundo rescatador desliza las manos desde la nuca, justo debajo del borde del casco, hasta el occipucio para evitar que la cabeza se incline hacia atrás.
- Y el casco se retira completamente y se procede a inmovilizar la columna cervical.
De las instrucciones que ofrece una guía de práctica clínica australiana sobre urgencias(2), destacamos la siguiente información:
- Hay que tranquilizar al paciente y explicarle el procedimiento. Hay que explicarle que no debe mover la cabeza de manera activa, ni siquiera para ayudar.
- La posición ideal para retirar el casco es en supino, pero si hay preocupación por la vía aérea, puede realizarse en posición lateral.
- El procedimiento requiere la coordinación entre los 2 sanitarios. Uno de ellos debe dirigir las maniobras.
- No pueden mover las manos al mismo tiempo, solo uno de ellos debería moverlas en cada momento.
- No hay que forzar las maniobras si aparece resistencia o el paciente se queja de un aumento de dolor.
- Para evitar una flexión innecesaria del cuello, se tira del casco hacia atrás en línea recta hacia el rescatador hasta que la parte posterior del casco comience a presionar contra el occipucio del paciente.
El proceso sería el siguiente en el casco convencional:
- El sanitario A, que sujeta el casco con ambas manos e inmoviliza la cabeza, lentamente y con cuidado mueve la parte de atrás de la cabeza del paciente lo más cerca posible de la posición neutra en línea que el casco permita, sin forzar los movimientos.
- El sanitario B levanta/retira la pantalla facial y, si el paciente lleva gafas, se las quita. A continuación suelta o corta la correa de la barbilla.
- El sanitario B coloca una mano sobre la mandíbula del paciente (el pulgar en el ángulo de la mandíbula de un lado y los dos primeros dedos en el ángulo de la mandíbula del otro lado). La otra mano la coloca debajo del cuello del paciente, en el occipucio, o lo más cerca posible del casco. A partir de este momento se encarga de la estabilización manual en línea de la columna cervical e intentará evitar, en la medida de lo posible, cualquier movimiento de la cabeza durante la retirada del casco, asegurándose de sujetar bien el occipucio para que el peso de la cabeza no mueva el cuello.
- Ahora el sanitario A coloca las yemas de los dedos debajo de la base del casco a ambos lados y sujeta firmemente los bordes. Si el casco lo permite se abre este hacia los lados. Luego inclinará el casco ligeramente hacia atrás para levantar la mentonera y asegurarse de que no toque la barbilla ni la nariz del paciente al quitárselo. Y procede a tirar del casco hacia atrás, en línea recta hacia sí mismo, hasta que la parte posterior del casco comience a presionar contra el occipucio del paciente (para evitar la flexión innecesaria del cuello). Con el casco alejado de la nariz, se gira la parte de atrás del casco en dirección opuesta siguiendo la curvatura del cráneo.
- Una vez retirado el casco el sanitario A se encarga de la inmovilización de la cabeza y la columna espinal.
- Y ya el sanitario B coloca una toalla enrollada detrás del occipucio para mantener la posición neutra y, a continuación, el collarín cervical.
El casco tipo VOZZ, que en vez de correa tiene una mentonera integrada que sujeta el casco, puede ser abierto en modo concha. Para ello, mientras el sanitario B evita los movimientos en la medida de lo posible, el sanitario A presiona los botones rojos de bloqueo situados a cada lado del casco y, a continuación, separa la barbilla del paciente de la mentonera y abre el casco levantando la pieza delantera.
Según un documento de buenas prácticas del Spine Injury in Sport Group(3), enfocado en fútbol americano, cuyos jugadores utilizan diversos protectores, el casco se retira del siguiente modo:
- El rescatador 1 (ubicado a la cabeza) estabiliza la cabeza y la columna cervical.
- El rescatador 2 (ubicado al lado del atleta) corta la correa de la barbilla del casco (no debe desabrocharse para evitar movimientos involuntarios de la cabeza). Si es preciso, se quitan las almohadillas para las mejillas (puede que no sea necesario en modelos de casco con canales para las orejas).
- A continuación corta la camiseta y las hombreras por delante con un corte en T: de manga a manga y del cuello a la cintura.
- El rescatador 2 asume el control de la columna cervical desde delante, y avisa al rescatador 1 de que tiene el control de la columna cervical para que pueda retirar el casco.
- Para asegurar la columna cervical, el rescatador 2 utiliza una técnica de estabilización anteroposterior: la mano inferior sujeta cuidadosamente la columna cervical y el occipucio, mientras que la superior sujeta el mentón y la mandíbula, controlando la rotación. El antebrazo superior puede apoyarse sobre el pecho del atleta, lo que proporciona mayor control. Esta técnica limita la extensión cervical (debida al peso de la cabeza) mientras se retira el casco.
- Sin embargo, la técnica de estabilización mediolateral, en la que el rescatador sujeta ambos lados de la cabeza, puede ser necesaria en algunas situaciones, por ejemplo si la técnica de colocación posterior de la mano aumenta el dolor (colocar la mano posterior dentro de las hombreras y sobre el occipucio puede provocar contacto con la zona lesionada, especialmente si existe una deformidad).
- El rescatador 1 quita el casco y asume nuevamente el control de la columna cervical, avisando al rescatador 2 para que pueda soltar al paciente.
El manual para paramédicos del Queensland Ambulance Service(4) incide en que, para poder retirarlos de la forma más segura, es importante conocer los distintos tipos de casco existentes. Es necesario ver de qué tipo de casco se trata y determinar si lleva incorporado algún mecanismo de seguridad. Hay que buscar etiquetas de advertencia, instrucciones de retirada y pestañas o tubos que sobresalgan. Si el paciente estuviera consciente podría ser capaz de aconsejar sobre el procedimiento de retirada. Ambos rescatadores deben determinar y ponerse de acuerdo para su realización si es precisa alguna modificación del proceso estándar de retirada.
Como principios generales, independientemente del tipo de casco y la tecnología de seguridad del mismo, debe tenerse en cuenta que:
- La retirada del casco debe realizarse como si el paciente tuviera una lesión de la columna cervical.
- Debe existir una comunicación continua entre los 2 profesionales.
- No debería emplearse una fuerza excesiva para la retirada del casco.
El procedimiento estándar es el siguiente:
- El sanitario principal, desde delante del paciente, realiza la estabilización manual en línea colocando una mano en la mandíbula y aplicando presión de apoyo con la otra en la región occipital.
- Hay que asegurarse de retirar o cortar los protectores o correas de barbilla.
- A continuación el segundo sanitario, suavemente abre el casco lateralmente y lo saca en un movimiento constante hacia atrás evitando mover el cuello.
- Mientras se va retirando el casco, puede ser necesario que el sanitario principal reajuste la posición de la cabeza para proporcionar un soporte adecuado bajo el occipucio.
- Una vez retirado el casco, la responsabilidad de la estabilización manual en línea debe pasar de forma segura al sanitario ubicado a la cabeza del paciente.
Este documento aporta además una descripción de diferentes mecanismos de seguridad que pueden incorporar los cascos de moto y cómo manejarlos.
Finalmente, el protocolo de retirada del casco de St John Ambulance Western Australia(5) menciona que es necesario evitar el movimiento excesivo de la columna cervical para retirar el casco de manera segura. El procedimiento es el siguiente:
- Tranquilizar e informar al paciente del procedimiento que se va a realizar.
- Un sanitario mantiene la inmovilización en línea colocando las manos a cada lado del casco, con los dedos sobre la mandíbula del paciente.
- El asistente corta o desata la correa y coloca las manos a ambos lados de la cabeza para sujetar el cuello. Y mantiene la inmovilización desde abajo para evitar el movimiento del cuello/cabeza durante la retirada del casco.
- El rescatador situado a la cabeza del paciente retira el casco:
- Retira las gafas.
- Abre el casco lateralmente para liberar las orejas.
- Inclina el casco ligeramente hacia atrás durante la retirada para evitar la nariz.
- Una vez retirado el casco, la persona en la cabecera asume el control de la inmovilización a ambos lados de la cabeza.
- A continuación se alinea al paciente en posición neutra, se coloca el collarín cervical y (girándolo en bloque) se coloca sobre la tabla de extracción o la camilla.
Los documentos identificados en nuestro contexto sanitario, más antiguos que los aquí recopilados, recogen maniobras similares.
