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De los documentos consultados extraemos que ante el desarrollo de conductas “problemáticas” o desafiantes  (incluyendo agresividad, irritabilidad, autolesiones,...) en un adulto con trastorno del espectro autista (TEA) se debería realizar en primer lugar un análisis funcional que incluya la identificación y evaluación de cualquier factor que haya podido o pueda desencadenar y/o mantener dicha conducta, como, por ejemplo:

• patología física coexistente;
• modificaciones del entorno social (incluidas las relaciones con la familia, los cuidadores, amigos,...);
• el entorno físico, incluidos los factores sensoriales (la iluminación o los niveles de ruido);
• la existencia de trastornos mentales coexistentes (incluida la depresión, los trastornos de ansiedad o psicosis);
• la existencia de problemas de comunicación;
• cambios en la rutina o las circunstancias personales.
• la posibilidad de maltrato o abuso por parte de otros.

Respecto al uso de medidas farmacológicas, tras la revisión realizada se constata que existe limitada evidencia sobre el tratamiento farmacológico de la agresividad y otras alteraciones del comportamiento en adultos con TEA. No obstante, ante el fracaso de enfoques no farmacológicos y de medidas de resolución de situaciones potencialmente desencadenantes, podría proponerse el uso de antipsicóticos atípicos (risperidona, principalmente, o aripiprazol).

En todo caso, la prescripción de dichos fármacos debería evaluarse de forma individualizada, usar la menor dosis efectiva y monitorizar de forma cercana al paciente para la identificación precoz de posibles efectos adversos. Además, se ha de tener en cuenta que se carece de datos sobre la seguridad del tratamiento a largo plazo.

Centrándonos en la guías de práctica clínica (GPC) más recientes, se consulta la GPC de NICE sobre el diagnóstico y manejo del adulto con TEA⁽¹⁾ que plantea: 

• Ofrecer primero una intervención psicosocial para la conducta problemática si no se ha identificado ningún trastorno mental o físico coexistente, ni ningún problema relacionado con el entorno físico o social, que desencadene o mantenga la conducta problemática.
• Considerar la medicación antipsicótica (no se especifica) junto con una intervención psicosocial para los  comportamientos desafiantes o problemáticos cuando no ha habido respuesta, o esta ha sido limitada, a las intervenciones psicosociales o de otro tipo (como adaptaciones ambientales). Los efectos de la medicación antipsicótica deberían valorarse después de 3 a 4 semanas y la medicación debería suspenderse si no hay indicios de una respuesta clínicamente significativa a las 6 semanas.
• En el caso de que la gravedad de los comportamientos no permita adoptar intervenciones psicosociales o de otro tipo se sugiere considerar la medicación antipsicótica sola, revisando sus posibles efectos a las 3 a 4 semanas y suspendiendo la medicación a las 6 semanas si no hay respuesta clínicamente significativa.

También indica que al decidir sobre las opciones de intervenciones farmacológicas para conductas desafiantes o trastornos mentales coexistentes en adultos autistas se ha de tener en cuenta la posible mayor sensibilidad a los efectos secundarios y a las respuestas idiosincrásicas en personas autistas y se ha de comenzar con una dosis baja.

Además para cualquier intervención utilizada en adultos autistas, se debería realizar una revisión periódica de:

• los beneficios de la intervención,
• cualquier evento adverso,
• los requisitos específicos de monitorización de las intervenciones farmacológicas, y
• la adherencia a la intervención.

En otra GPC neozelandesa⁽²⁾ se establecen recomendaciones sobre el enfoque farmacológico del paciente con autismo pero se centran en el niño y el adolescente. Se afirma que la risperidona es efectiva para reducir la agresividad, la irritabilidad y las autolesiones en esta población con autismo, considerándose el fármaco de elección, en la mayoría de los casos (grado de recomendación B); el aripiprazol podría utilizarse como tratamiento de segunda línea cuando se haya demostrado poca eficacia con la risperidona o cuando exista preocupación por efectos metabólicos o adversos significativos. En cuanto al paciente adulto se indica que, en general, muchos de los medicamentos indicados en niños y adolescentes pueden seguir utilizándose en adultos con autismo, pero que existe poca investigación que ofrezca recomendaciones comparativas específicas sobre su eficacia y seguridad. Y, en concreto sobre el uso de los antipsicóticos en esta población, señala que la evidencia sobre el uso de psicofármacos específicos para adultos con autismo es extremadamente limitada.

En el sumario de evidencia de Dynamed sobre los TEA⁽³⁾ se aborda el manejo del paciente adulto y se hace referencia a otras dos GPC^(4,5) previas de las que resume: 

• De la GPC de 2018 de la  British Association for Psychopharmacology⁽⁴⁾, que el manejo farmacológico de la irritabilidad debería determinarse de forma individual. Propone considerar con precaución el aripiprazol, la risperidona o un inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina (tras valorar en primer lugar alternativas como los enfoques conductuales).(Grado de recomendación S [estándar de buena práctica)*.
• De una GPC de  SIGN de 2016⁽⁵⁾ (aunque ratificada en 2019), que: 
  • Se debería considerar el uso de antipsicóticos para abordar problemas de conducta cuando no se puedan realizar intervenciones psicosociales o de otro tipo debido a la gravedad de dichos problemas. (Recomendación condicional).
  • Los antipsicóticos deberían ser prescritos por un especialista y se debería monitorizar cuidadosamente la calidad de vida. Se deberían revisar los efectos de la medicación después de 3-4 semanas y suspenderla si no hay indicios de una respuesta clínicamente significativa a las 6 semanas. (Recomendación firme).

En el sumario de evidencia de BMJ Best Practice sobre el TEA⁽⁶⁾ se afirma que en adultos existe cierta evidencia de que la risperidona es efectiva para el tratamiento de la irritabilidad y la conducta desafiante. Añade que, en la práctica clínica, la risperidona se suele utilizar junto con la terapia conductual. También señala que el aripiprazol puede considerarse una alternativa a la risperidona, y que tanto la olanzapina como la quetiapina se utilizan en la práctica clínica como opciones secundarias, pero su prescripción es fuera de indicación y la evidencia que apoya su uso es menos sólida. Destaca además que cualquier tratamiento farmacológico debería utilizarse con precaución, bajo la supervisión de un especialista y con una monitorización cuidadosa de los efectos adversos.

Un informe de evaluación de tecnologías sanitarias sobre el TEA publicado en 2022 y realizado por OSTEBA⁽⁷⁾, incluye entre la documentación consultada las versiones previas de las GPC de NICE y neozelandesa citadas arriba y la de SIGN⁽⁵⁾ referenciada por DynaMed. Entre sus conclusiones destaca que “Según la evidencia científica revisada, el tratamiento farmacológico nunca debe considerarse de forma aislada, sino siempre dentro de un tratamiento multidisciplinar. Debe considerarse de forma individual e incluir las necesidades conductuales, educativas, de intervención psicosocial, de comunicación y de tratamiento farmacológico, según sea necesario, y la comorbilidad. La farmacología basada en evidencia en el TEA se limita actualmente al tratamiento de conductas o diagnósticos concurrentes, no al TEA en sí. El tratamiento farmacológico se usa para los síntomas comórbidos, las condiciones del neurodesarrollo relacionadas con el TEA y para ciertos tipos de síntomas graves”. En el caso concreto de población adulta con conductas o comportamientos desafiantes, en base a las GPC consultadas, se considera el uso de antipsicóticos cuando no ha habido una respuesta a intervenciones psicosociales o de otro tipo.

En la Cochrane Library se identifican una revisión sistemática⁽⁸⁾ y un metanálisis en red⁽⁹⁾ relacionados con el tema de la pregunta:

La revisión sistemática⁽⁸⁾, sobre las intervenciones farmacológicas para la irritabilidad, agresión y autolesión en el TEA, incluyó 131 ensayos controlados aleatorizados (ECA)  con 7.014 participantes de cualquier edad con un diagnóstico clínico de TEA. Respecto a los antipsicóticos atípicos encuentra que, en el seguimiento a corto plazo (hasta seis meses), probablemente reducen la irritabilidad en comparación con el placebo (diferencia de medias estandarizada [DME] ‐0,90; intervalo de confianza [IC] del 95%: ‐1,25 a ‐0,55; 12 estudios, 973 participantes; evidencia de certeza moderada), lo que podría indicar un gran efecto. Sin embargo, no hubo evidencia clara de una diferencia en la agresividad entre los grupos (DME ‐0,44; IC del 95%: ‐0,89 a 0,01; un estudio, 77 participantes; evidencia de certeza muy baja). Los antipsicóticos atípicos también podrían reducir las autolesiones (DME ‐1,43; IC del 95%: ‐2,24 a ‐0,61; un estudio, 30 participantes; evidencia de certeza baja), lo que posiblemente indica un efecto importante.Sin embargo, también podría haber tasas más altas de efectos adversos neurológicos (mareo, fatiga, sedación, somnolencia y temblor) y aumento del apetito en el grupo de intervención (evidencia de certeza baja para ambos resultados). No obstante, se identifica como limitación de la revisión la falta de estudios con adultos (sólo 23 de 131 ensayos incluyeron adultos como población objetivo) lo cual resalta la necesidad de más estudios con adultos para identificar la efectividad y los efectos adversos asociados con el uso de intervenciones farmacológicas en adultos con TEA y conductas desafiantes.

En una respuesta clínica Cochrane⁽¹⁰⁾ derivada de esta revisión sistemática se resume que: 

• En niños y adultos con TEA, los antipsicóticos atípicos (risperidona, aripiprazol, olanzapina o lurasidona, en diversas dosis) administrados durante un periodo de entre seis semanas y seis meses probablemente produzcan una reducción significativa de la irritabilidad (evidencia de certeza moderada) y podrían reducir la conducta autolesiva (evidencia de certeza baja) en comparación con placebo. Los análisis de subgrupos sugieren que la risperidona y el aripiprazol reducen la irritabilidad, mientras que la lurasidona no parece ser eficaz (no se ha evaluado la certeza de la evidencia). Los efectos sobre la agresividad son muy inciertos.
• Evidencia de certeza baja sugiere que los antipsicóticos atípicos pueden aumentar el riesgo de diversos eventos adversos, como mareos (164 frente a 39 por 1.000 personas), aumento del apetito (140 frente a 59 por 1.000 personas), sedación (60 frente a 20 por 1.000 personas), somnolencia (194 frente a 40 por 1.000 personas), taquicardia (148 frente a 20 por 1.000 personas), dolor abdominal (53 frente a 20 por 1.000 personas), estreñimiento (61 frente a 26 por 1.000 personas), sialorrea (81 frente a 20 por 1.000 personas), vómitos o náuseas (71 frente a 40 por 1.000 personas), infecciones de las vías respiratorias superiores (61 frente a 29 por 1.000 personas), fatiga, babeo y temblor (aunque las tasas de eventos fueron bajas en ambos grupos). Los resultados fueron dispares en cuanto al aumento de peso. 
• Es posible que haya poca o ninguna diferencia entre los grupos en otros eventos adversos evaluados, pero la mayoría de los análisis no tuvieron la potencia estadística suficiente para detectar diferencias significativas entre los grupos, incluso si estas existieran. 
• Todos los resultados se midieron hasta seis meses de seguimiento, sin que se disponga de datos a largo plazo.

En el metanálisis en red⁽⁹⁾, con objetivo de evaluar los beneficios comparativos de los antipsicóticos atípicos para la irritabilidad en niños y adultos con TEA a corto plazo, se incluyeron 17 ECA con 1.027 participantes; sólo un estudio evaluó a adultos (31 participantes). Según el metanálisis en red, la risperidona y el aripiprazol podrían reducir los síntomas de irritabilidad en comparación con un placebo a corto plazo en los niños con TEA (risperidona: diferencia de medias [DM] −7,89; IC del 95%: −9,37 a –6,42; 13 estudios, 906 participantes; evidencia de certeza baja; aripiprazol: DM –6,26; IC del 95%: –7,62 a –4,91; 13 estudios, 906 participantes, evidencia de certeza baja). Es probable que la lurasidona dé lugar a poca o ninguna diferencia en la irritabilidad en comparación con un placebo a corto plazo (DM –1,30; IC del 95%: –5,46 a 2,86; 13 estudios, 906 participantes; evidencia de certeza moderada).

Existe mucha incertidumbre acerca de los efectos de los antipsicóticos atípicos sobre la agresividad en comparación con un placebo en el seguimiento a corto plazo en niños con TEA (razón de riesgos [RR] 1,06; IC del 95%: 0,96 a 1,17; un estudio, 66 participantes; evidencia de certeza muy baja), el aumento de peso (por encima de los niveles predefinidos) en comparación con un placebo a corto plazo en niños con TEA (RR 2,40; IC del 95%: 1,25 a 4,60; siete estudios, 434 participantes; evidencia de certeza muy baja) o sobre la aparición de efectos secundarios extrapiramidales en comparación con un placebo a corto plazo en niños con TEA (RR 2,36; IC del 95%: 1,22 a 4,59; seis estudios, 511 participantes; evidencia de certeza muy baja).

También se destaca en el metanálisis que la mayoría de estos ensayos se centraron en niños lo que plantea barreras para generalizar nuestros hallazgos a los adultos con TEA.

La búsqueda en las bases de datos de estudios habituales no identifica ECA adicionales sobre los antipsicóticos en el manejo de los trastornos conductuales de adultos con TEA. 

*Ver en el texto completo del documento.