En base a la información identificada, el manejo de una mujer con citología para el cribado del cáncer de cuello de útero satisfactoria y negativa para lesión intraepitelial o malignidad (NLIM) pero con ausencia de células de la zona de transformación, dependerá de su edad y de los resultados de la prueba del virus del papiloma humano (VPH).
De nuestro contexto sanitario destacamos la guía de práctica clínica (GPC) de la Asociación Española de Patología Cervical y Colposcopia(1) sobre la conducta clínica a seguir ante resultados anormales de las pruebas de cribado del cáncer de cuello del útero en la que se informa que “La ausencia de células de la zona de transformación (endocervicales o metaplásicas) no se considera un criterio de citología no satisfactoria, aunque este dato debe reflejarse en el informe citológico ya que se relaciona con una menor sensibilidad para la detección de lesiones premalignas”.
Se plantean como recomendaciones:
- En mujeres < 30 años: cribado rutinario (nivel de evidencia moderado, recomendación débil a favor). Realizar una prueba VPH en mujeres menores de 30 años con citología negativa y ausencia de células de la zona de transformación o endocervicales es inaceptable (nivel de evidencia bajo, recomendación fuerte en contra).
- En mujeres ≥ 30 años: realizar prueba VPH (opción preferente) (nivel de evidencia bajo, recomendación débil a favor). Realizar una nueva citología en 2-4 meses (opción aceptable) (nivel de evidencia bajo, recomendación débil a favor).
Como justificación de estas recomendaciones exponen los autores que “La ausencia de células de la zona de transformación o endocervicales supone un riesgo de infradiagnóstico de lesiones premalignas especialmente en mujeres de mayor edad. Por debajo de los 30 años este riesgo es tan bajo que es aceptable continuar con el cribado rutinario. Además, en mujeres de menos de 30 años que realizan cribado con citología no debe realizarse una prueba VPH en caso de citología negativa y ausencia de células de la zona de transformación. A partir de los 30 años (y especialmente en mujeres menopáusicas) el riesgo es mayor y por ello se recomienda realizar una prueba VPH que nos permita estratificar el riesgo de lesión.”
El documento de consenso para el desarrollo e implementación del programa poblacional de cribado de cáncer de cérvix en el Servicio Nacional de Salud(2) también propone que ante una citología satisfactoria negativa con ausencia de células endocervicales y/o de la zona de transformación se continúe con el cribado rutinario si la citología se ha realizado como cribado primario y se trata de mujeres menores de 30 años.
Fuera de nuestro ámbito el manejo propuesto es:
La GPC de la American Society of Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP)(3), actualizada en 2019, establece respecto a la ausencia de zona de transformación en una citología de cribado con resultado NLIM:
- En pacientes de 21 a 29 años con citología de cribado negativa y ausencia de células endocervicales/componente de la zona de transformación (es decir, células endocervicales o células metaplásicas escamosas), se recomienda continuar con el cribado rutinario (recomendación BIII)*. Cuando se realiza únicamente citología cervical para el cribado, la prueba de VPH como prueba de triaje tras una citología negativa y ausencia de células endocervicales/componente de la zona de transformación en este grupo de edad es inaceptable (DIII)*.
- En pacientes de 30 años o más con citología NLIM y ausencia de células endocervicales/componente de la zona de transformación, y sin resultado o con un resultado desconocido de la prueba de VPH, se recomienda realizar la prueba de VPH (BIII)*. Se considera aceptable repetir la citología a los 3 años si no se realiza la prueba de VPH (BIII)*. Si se realiza la prueba de VPH, el manejo se basará en los Umbrales de acción clínica propuestos en la misma guía (basados en la estimación del riesgo inmediato de CIN [Cervical Intraepithelial Neoplasia] 3+).
El sumario de evidencia de DynaMed sobre el manejo de un resultado anormal de una citología cervical(4) adopta las recomendaciones propuestas por la ASCCP y propone:
- Se recomienda el cribado sistemático (rutinario) para pacientes de 21 a 29 años con citología de cribado negativa y ausencia de células endocervicales/componente de la zona de transformación [Recomendación fuerte de DynaMed]*. La prueba de VPH de triaje tras una citología negativa y ausencia de células endocervicales/componente de la zona de transformación es inaceptable cuando se realiza únicamente citología cervical para el cribado [Recomendación fuerte]*.
- Se prefiere la prueba de VPH para pacientes > 30 años con citología NLIM y ausencia de células endocervicales/componente de la zona de transformación, y sin resultado o con resultado desconocido de la prueba de VPH [Recomendación condicional de DynaMed]*. Repetir la citología a los 3 años es aceptable si no se realiza la prueba de VPH [Recomendación fuerte]*. Si se realiza la prueba de VPH, el manejo se determinaría en base a los umbrales de acción clínica de la ASCCP.
En un sumario de evidencia de UpToDate sobre la citología para el cribado del cáncer cervical(5) se explica que en un informe citológico, según la nomenclatura del Sistema Bethesda 2014(6), debe constar, entre otros aspectos, la adecuación de la muestra y se ha de indicar si esta es satisfactoria o insatisfactoria para la evaluación.
Cualquier muestra con células anormales (p. ej., células escamosas atípicas de significado incierto [ASCUS, por sus siglas en inglés], células glandulares atípicas [AGC, por sus siglas en inglés]) se considera satisfactoria]. Por lo demás, la celularidad escamosa adecuada se define como una citología vaginal convencional con al menos 8.000 a 12.000 células escamosas bien visualizadas o una preparación líquida con un mínimo de 5.000 células escamosas bien visualizadas.
Si la muestra es satisfactoria para la evaluación, se ha de informar, además, sobre los siguientes indicadores de calidad:
- Ausencia del componente endocervical/zona de transformación (EC/ZT): Una muestra adecuada requiere al menos 10 células metaplásicas endocervicales o escamosas bien conservadas.
- Factores de oscurecimiento (sangre, inflamación): Una muestra se considera "parcialmente oscurecida" cuando no se puede visualizar entre el 50 % y el 75 % de las células epiteliales; una muestra parcialmente oscurecida puede ser satisfactoria para la evaluación. Por el contrario, las muestras con más del 75 % de las células oscurecidas (por sangre, inflamación o un artefacto de secado al aire) se consideran insatisfactorias.
- Sustancias que interfieren (lubricantes, exceso de sangre): Algunos lubricantes o el exceso de sangre pueden afectar el procesamiento de las muestras de citología líquida y hacer que la muestra no sea satisfactoria para la evaluación.
En cuanto a la muestra satisfactoria en la que está ausente el componente EC/ZT se afirma que la mayoría de los expertos, en coincidencia con las directrices de la ASCCP, recomiendan el manejo de las pacientes con resultado NLIM, pero con ausencia o insuficiencia de componente CE/ZT, de la siguiente manera:
- Las pacientes ≥30 años se manejarían según los resultados de la prueba de VPH de alto riesgo realizada conjuntamente:
- VPH positivo: Las opciones para una evaluación adicional incluyen: genotipado para los tipos de VPH 16 y 18; o prueba conjunta de VPH y citología al cabo de un año. En cualquiera de las dos opciones, los resultados deben manejarse según corresponda.
- VPH negativo: Reanudar el cribado rutinario.
- Sin VPH o VPH desconocido: Las opciones para una evaluación adicional incluyen prueba de VPH (preferible); o repetición de la citología en tres años (aceptable).
- Las pacientes de 21 a 29 años pueden retomar las pruebas de cribado de rutina sin necesidad de realizar más pruebas. Sin embargo, los autores del sumario también consideran razonable repetir la citología a los 12 meses.
