[Se considera candidiasis vaginal recurrente cuando ocurren al menos tres o cuatro episodios (según el documento consultado) de infección sintomática al año].
Aunque las pautas varían según el documento consultado, en una mujer no gestante con candidiasis vaginal recurrente podría considerarse de elección, también en nuestro contexto sanitario, realizar un tratamiento de inducción con 3 dosis de fluconazol oral, 150 mg cada 3 días (días 1,4 y 7), iniciando el día 10 terapia de mantenimiento con 150 mg de fluconazol oral una vez a la semana durante 6 meses.
La guía terapéutica antimicrobiana de nuestro Sistema Nacional de Salud(1) recomienda como tratamiento de elección en la vaginitis recurrente por Candida albicans un régimen de inducción de fluconazol oral, 150 mg, 3 dosis separadas 3 días (días 1, 4 y 7) (grado de recomendcación [GR] B*) seguido de un régimen de mantenimiento con fluconazol oral, 150 mg, 1 vez a la semana durante 6 meses (GR B*). Si el tratamiento oral no es posible, se recomiendan tratamientos tópicos intermitentes (GR C*); se propone clotrimazol comprimidos vaginales, 500 mg, 1 comprimido por semana después de completar un tratamiento tópico de 10-14 días (GR C*).
También la Guía Terapéutica en Atención Primaria de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria(2) recomienda que la vulvovaginosis recividante por Candida se trate con fluconazol oral 150 mg/72 h durante 9 días (3 tomas en total) seguido de 150 mg/7 días durante 6 meses (GR C)*.
Por su parte, la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, en su guía sobre las infecciones vulvovaginales de 2022(3), comenta que en las candidiasis vulvovaginales recidivantes se aconseja prolongar el tratamiento oral durante 14 días y, en casos rebeldes, se podría instaurarse un tratamiento de mantenimiento durante 6-12 meses. En su tabla V recoge las diferentes pautas que pueden utilizarse. Concretamente con fluconazol oral se propone como terapia de mantenimiento 150 mg a la semana durante 6-12 meses.
El autor del sumario de evidencia (SE) de UpToDate sobre la candidiasis vulvovaginal recurrente(4) sugiere como tratamiento de elección el fluconazol (GR 2C: recomendación muy débil; otras alternativas pueden ser igualmente razonables.) planteando igualmente un tratamiento de induccción con 3 dosis de 150 mg de fluconazol oral cada 72 horas seguido de un mantenimiento con 150 mg orales una vez a la semana durante 6 meses. Una vez transcurridos los 6 meses se suspendería el tratamiento y se valoraría si se mantiene la remisión o si reaparecen los síntomas. Si ocurre una recaída tras el mantenimiento con fluconazol propone 12 meses o más de mantenimiento con fluconazol oral (GR 2C).
También describe que otra opción de tratamiento, recomendada por algunas sociedades científicas, consiste en realizar la inducción con un azol tópico u oral durante 10-14 días y continuar luego con fluconazol oral 150 mg una vez a la semana durante 6 meses (o clotrimazol 200 mg en crema vaginal 2 veces por semana como alternativa).
Y añade que las pacientes alérgicas al fluconazol pueden ser tratadas con ácido bórico vaginal o azoles tópicos (como clotrimazol).
DynaMed, en su SE sobre la candidiasis vulvovaginal(5) recomienda que la recurrente se trate inicialmente con un azol oral o tópico durante 10-14 días y luego se continúe con un tratamiento supresor con fluconazol oral 150 mg una vez a la semana durante 6 meses (recomendación fuerte*).
Comenta que en estos casos se ha propuesto que el tratamiento de inducción puede realizarse con un azol tópico 7-14 días o con 3 dosis de fluconazol oral (100,150 o 200 mg cada 3 días [días 1, 4 y 7]) y que otra opción sería prolongar la pauta de tratamiento usada para la candidiasis simple (oral o tópica) durante 10-14 días.
Respecto al tratamiento de mantenimiento enumera las pautas de distintas organizaciones profesionales:
- Centers for Disease Control and Prevention estadounidenses(6): fluconazol oral una vez a la semana (100,150 o 200 mg) durante 6 meses.
- American College of Obstetricians and Gynecologists(7): fluconazol 150 mg a la semana durante 6 meses.
- Infectious Diseases Society of America(8): fluconazol oral 150 g una vez a la semana durante ≥ 6 meses.
El sumario también indica que si no es posible usar fluconazol, otra opción es el clotrimazol:
- tópico 500 mg una vez a la semana o 200 mg 2 veces a la semana; o
- óvulo vaginal de 500 mg una vez a la semana; o
- crema tópica 200 mg 2 veces por semana.
Y otro SE, el de BMJ Best Practice sobre la vaginitis(9), explica que la candidiasis vulvovaginal recurrente se debería tratar con un curso inicial de antimicóticos orales o tópicos seguido de un tratamiento de mantenimiento de 6 meses que también puede ser oral o tópico. En este sumario se considera de igual forma que la primera elección en el tratamiento de inicio es el fluconazol oral, un total de 3 dosis: 150 mg cada 3 días; en caso de precisar azoles tópicos estos se indicarían durante 7-14 días. Añade que la elección del tratamiento debería basarse en la comodidad y cumplimiento por parte del paciente, así como el costo y la disponibilidad.
Las recomendaciones de otras guías de práctica clínica consultadas son:
- British Association for Sexual Health and HIV(10):
- tratamiento de elección: fluconazol oral 150 mg/ 72 horas, 3 dosis (1A*); seguido de fluconazol oral 150 mg una vez a la semana durante 6 meses (1A*);
- alternativa: la inducción se puede hacer prolongando el tratamiento con imidazol tópico durante 10-14 días según la respuesta sintomática (2C*). Mantenimiento durante 6 meses con: clotrimazol pesario vaginal 500 mg por la noche una vez a la semana (1B*) o itraconazol oral 50-100 mg al día (2C*).
- Australasian Society for HIV, Viral Hepatitis and Sexual Health Medicine(11):
- Propone 2 opciones como tratamiento de elección: tratar cada episodio con un ciclo más prolongado de crema de azol (en lugar de la pauta estándar); realizar una inducción fluconazol oral de 3 dosis (150 mg al día cada 3 días) seguido de mantenimiento con fluconazol oral 150 mg/día durante 6 meses.
- Alternativa: crema vaginal de clotrimazol al 10% por la noche durante 10-14 días seguido de pesario de 500 mg una vez a la semana.
*Consultar grados de recomendación en el documento original.
