La consulta de recientes guías de práctica clínica (GPC)(1-4), documentos de consenso(5-9) y sumarios de evidencia(10,11) no encuentra referencia al manejo de un paciente adulto con infección por Helicobacter pylori que tiene que suspender un tratamiento de primera línea por intolerancia. En ausencia de información específica consideramos que ante esta situación no sería necesario dejar un período de descanso antes de iniciar un tratamiento de segunda línea (siempre que no haya acontecido toxicidad grave o efectos adversos persistentes que requieran resolución clínica antes de reiniciar dicho tratamiento).
Tampoco se encuentra mención a esta condición en una revisión panorámica(12) que analiza un total de 25 GPC y consensos con publicación entre 2014 y 2024 (incluyendo las GPC y consensos consultados para la elaboración de esta respuesta).
En cuanto a la indicación de tratamiento adyuvante con probióticos al iniciar un tratamiento erradicador, en nuestro contexto no está recomendado de forma rutinaria pero evidencia reciente muestra que el uso adyuvante de probióticos parece aumentar la tasa de erradicación de H. pylori al reducir los efectos secundarios relacionados con la terapia antibiótica (y, en consecuencia, mejorar la cumplimentación del paciente). Por tanto, en un paciente con intolerancia previa a un tratamiento erradicador, podría estar indicada la suplementación con probióticos para disminuir los efectos adversos y facilitar el cumplimiento terapéutico.
No obstante, hay que tener en cuenta los costes asociados a este tratamiento y que no existen protocolos estandarizados. Se identifican como probióticos más efectivos Bifidobacterium spp.seguidos de Lactobacillus spp.
En la GPC del American College of Gastroenterology sobre el tratamiento de la infección por H. pylori de 2024(1) se establece que no existe evidencia suficiente que sugiera que el uso de probióticos mejore la eficacia o la tolerabilidad del tratamiento de erradicación de H. pylori (recomendación condicional; evidencia de baja calidad)*. Explican los autores que, si bien los datos disponibles sobre los beneficios de añadir probióticos en cuanto a eficacia y tolerabilidad del tratamiento de erradicación de H. pylori, son prometedores, deberían considerarse como generadores de hipótesis, más que justificar una recomendación formal de tratamiento. Consideran que existen incertidumbres prácticas que impiden una recomendación formal para su uso rutinario en Norteamérica y que son necesarios estudios en dicho ámbito, así como estudios que proporcionen mayor claridad sobre las cepas, dosis, duración del tratamiento y combinaciones de probióticos más adecuadas con antibióticos que podrían mejorar la eficacia o la tolerabilidad del tratamiento de H. pylori.
En un documento de consenso belga(8) tampoco se recomiendan los probióticos como tratamiento adyuvante para la infección por H. pylori (Recomendación firme, calidad de la evidencia [CE] moderada)*. Se indica que aunque algunos estudios destacan los posibles efectos beneficiosos de los probióticos en el tratamiento contra H. pylori, aún existen inconsistencias en los resultados de dichos estudios.
En el documento de consenso derivado de la V Conferencia Española de Consenso sobre el tratamiento de la infección por H. pylori(9) se establece igualmente que no se recomienda asociar probióticos al tratamiento erradicador (Grado de recomendación: fuerte. CE: baja.)*.
Se concluye que “se precisa disponer de una mayor evidencia acerca del impacto de los probióticos sobre la efectividad y seguridad de las nuevas terapias cuádruples erradicadoras frente a H. pylori antes de que puedan ser implementados en la práctica clínica diaria. Por ello, por el momento no se recomienda asociar probióticos al tratamiento erradicador.”
El sumario de evidencia de UpToDate(10), sin proponer su utilización de rutina, comenta que los probióticos pueden tener un efecto inhibidor sobre H. pylori y reducir los efectos secundarios de los antibióticos, mejorando así potencialmente la capacidad de los pacientes para adherirse al tratamiento. Se cita un metanálisis(13) de 40 ensayos clínicos (5.792 pacientes con infección por H. pylori), cuyos resultados mostraron que con el tratamiento adyuvante con probióticos mejoró la tasa de erradicación en relación con el grupo control (odds ratio [OR] 1,94; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,70-2,22; P < 0,00001) y disminuyó la incidencia de efectos secundarios totales (OR 0,56; IC del 95%: 0,45-0,70; P < 0,00001) y los síntomas individuales (p. ej., diarrea, vómitos y náuseas, estreñimiento, dolor epigástrico, alteración del gusto). Sin embargo, los autores del sumario de evidencia puntualizan que muchos de los estudios incluidos presentaron un alto riesgo de sesgo debido a la falta de cegamiento y a una ocultación inadecuada de la asignación y que la significativa variabilidad en el tipo de probiótico y los regímenes antibióticos también limitó la certeza de los resultados.
Por el contrario otros documentos se posicionan a favor del tratamiento adyuvante con probióticos en el contexto del tratamiento erradicador del H. Pylori:
- Entre los posicionamientos del documento de consenso Maastricht VI/Florence de 2022 se encuentran(7):
- Se ha demostrado la eficacia de ciertos probióticos para reducir los efectos secundarios gastrointestinales causados por las terapias de erradicación de H. pylori. (Calidad de la evidencia A; fuerza de la recomendación 2)*
- Ciertos probióticos pueden tener un efecto beneficioso en la terapia de erradicación de H. pylori al reducir los efectos secundarios relacionados con los antibióticos. (Calidad de la evidencia B; fuerza de la recomendación 2)*
En cuanto a los tipos concretos de probióticos se plantea que algunos lactobacilos y Saccharomyces boulardii han demostrado ser eficaces.
- La GPC sobre probióticos y prebióticos de la World Gastroenterology Organisation(14), respecto a su papel en la erradicación del H. pylori, refiere que el Consenso de Maastricht VI/Florence de 2022 concluyó que ciertos probióticos han demostrado ser eficaces para reducir los efectos secundarios gastrointestinales causados por las terapias de erradicación de H. pylori y, por tanto, tienen un efecto beneficioso sobre el tratamiento pero que, sin embargo, la calidad de la evidencia fue débil, y el grado de recomendación fue moderado.
Tanto en el documento de consenso(7) como en esta guía(14) se especifica que los probióticos parecen aumentar la tasa de erradicación de H. pylori al reducir los efectos secundarios relacionados con el tratamiento de erradicación, más que a través de efectos directos sobre H. pylori.
- En una GPC italiana sobre el manejo de la infección por H. pylori(4) se afirma que en pacientes con infección por H. pylori, se debería considerar la suplementación con probióticos, además del tratamiento de erradicación, para reducir la tasa de efectos secundarios asociados a dicho tratamiento (Nivel de evidencia: bajo; Grado de recomendación: débil)*.
Por último, comentar que en una revisión paraguas publicada en 2024(15), en la que se incluyeron 28 metanálisis únicos basados en 534 ECA, los resultados sugieren que la suplementación con probióticos se asoció significativamente con una mejor tasa de erradicación ( riesgo relativo [RR]: 1,10; IC del 95 %: 1,06-1,14) y una reducción del riesgo total de efectos secundarios (RR: 0,54; IC del 95 %: 0,42-0,70) en comparación con la terapia estándar contra H. pylori. Se señala, además, que la suplementación con Bifidobacterium spp. fue la que mostró mayor eficacia como preparación de una sola cepa para la erradicación de H. pylori, y que Lactobacillus spp. y Saccharomyces spp. también mostraron efectos beneficiosos.
Similares son los resultados de dos revisiones sistemáticas(16,17) no incluidas por ser de publicación posterior:
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en una de ellas (con 12 ECA incluidos y 2.144 pacientes)(16) el análisis por intención de tratar (AIT) reveló que la tasa general de erradicación de H. pylori fue mayor en el grupo de pretratamiento con probióticos en comparación con el grupo control (80,34 % frente a 70,49 %), con un RR de 1,14 (IC del 95 %: 1,08 a 1,19) y los efectos secundarios fueron menores (16,0 % frente a 28,3 %, RR = 0,59; IC del 95 %: 0,41 a 0,84).
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en la otra revisión sistemática (con 91 ECAe y 13.680 pacientes)(17) la adición de probióticos al tratamiento estándar se asoció con una mayor tasa de erradicación de H. pylori en el AIT (78,75 % frente a 62,43 %, OR = 1,62; IC del 95 %: 1,41 a 1,87; p < 0,0001). El grupo de probióticos se asoció con significativamente menos efectos secundarios, incluidos dolor abdominal (RR = 0,68; IC del 95 %: 0,54 a 0,86), mal sabor (RR = 0,64; IC del 95 %: 0,53 a 0,78), diarrea (RR = 0,49; IC del 95 %: 0,40 a 0,61), dolor/hinchazón epigástrica (RR = 0,76; IC del 95 %: 0,65 a 0,88), dolor de cabeza/mareos (RR = 0,46; IC del 95 %: 0,29 a 0,74), (RR = 0,65; IC del 95 %: 0,55 a 0,77) o náuseas/vómitos (RR = 0,69; IC del 95 %: 0,56 a 0,83). El metanálisis en red realizado (66 estudios con 11.309 pacientes) mostró que, en comparación con el placebo, B. longum presentó la mayor eficacia en la erradicación de H. pylori (AIT: 81,06 % vs. 64,88 %; OR = 2,52; IC del 95 %: 1,18 a 5,49), seguido de Lactobacillus (OR = 1,94; IC del 95 %: 1,27 a 2,95).
*Ver en el texto completo del documento.
