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Aunque, en general, las guías de práctica clínica (GPC) consultadas siguen recomendando la profilaxis antibiótica en todo paciente con cirrosis que presenta un sangrado por varices esofágicas, evidencia reciente cuestiona el uso rutinario de dicha profilaxis (fundamentalmente por no encontrar beneficios en la mortalidad) y plantea como más apropiado adoptar un enfoque individualizado (teniendo en cuenta, por ejemplo, el grado de afectación [Child-Pugh A]). 

Se ha revisado la información que aportan GPC^(1-9) (seleccionadas las publicadas en los últimos 5 años) y en todos ellas se recomienda, en pacientes con cirrosis y hemorragia digestiva alta (HDA), profilaxis antibiótica con el objetivo de reducir el riesgo de infecciones, resangrado y la mortalidad. 

Se recomienda, en general, ceftriaxona intravenosa 1 g/24 h aunque en algunas guías no se sugiere un antibiótico específico sino que se plantea adaptar la profilaxis antibiótica intravenosa a los patrones de resistencia local y a las alergias del paciente^(1-4,8). 

En cuanto a la duración del tratamiento, cuando la guía lo especifica, se menciona que la duración máxima sería de 5 días⁽²⁾ o 7 días^(4,5,7) pero en algunas de ellas se propone que el tratamiento antimicrobiano puede suspenderse antes, una vez controlada la hemorragia y en ausencia de infección activa^(2,5)

En la GPC de más reciente publicación⁽¹⁾ se recomienda que los pacientes con cirrosis y HDA reciban tratamiento con antibióticos profilácticos según el protocolo local. Explica que las infecciones bacterianas se presentan en el 25%-65% de los pacientes con cirrosis tras un episodio de hemorragia digestiva y se asocian con un aumento de la mortalidad y una estancia hospitalaria prolongada. También que el uso de antibióticos profilácticos se asocia con una reducción de la mortalidad, de las recidivas hemorrágicas, la septicemia y la peritonitis bacteriana espontánea (PBE), especialmente en pacientes con cirrosis Child-Pugh C. Añade la guía que se debería considerar la suspensión de los antibióticos tras la hemostasia endoscópica aunque sólo en pacientes con Child-Pugh A sin signos de infección.

Concretamente en nuestro contexto sanitario⁽⁹⁾, se recomienda considerar la profilaxis antibiótica “en pacientes con cirrosis y sangrado gastrointestinal: se ha demostrado que la profilaxis con antibióticos en este contexto reduce la mortalidad. En pacientes con cirrosis avanzada (Child-Pugh clase B o C) y sangrado gastrointestinal, recomendamos ceftriaxona 2 g al día IV y pasar a trimetoprim-sulfametoxazol 1 comprimido de 160/800 mg/12 h VO (requiere ajustar dosis en casos de insuficiencia renal) una vez que se ha controlado el sangrado y el paciente está estable y puede comer. Las alternativas para la terapia oral incluyen ciprofloxacino 500 mg/12 h VO o norfloxacino 400 mg/12 h VO. Los pacientes con cirrosis clase A de Child-Pugh pueden tratarse con norfloxacino 400 mg/12 h VO, trimetoprim-sulfametoxazol 160/800 mg/12 h VO o ciprofloxacino 500 mg/12 h VO o 400 mg/12 h IV. La duración total del tratamiento será de 7 días.”

De los sumarios de evidencia consultados^(10-12) extraemos que: 

• El sumario de evidencia de DynaMed⁽¹⁰⁾ resume que los pacientes con cirrosis y hemorragia varicosa presentan un alto riesgo de infecciones bacterianas, las cuales se asocian con hemorragia recurrente y mayor mortalidad. Los pacientes con enfermedad hepática más grave (clases B y C de Child-Pugh) presentan el mayor riesgo. Añade que el uso a corto plazo de antibióticos profilácticos se asocia con una reducción de las infecciones bacterianas y una mayor supervivencia en pacientes con o sin ascitis y que las organizaciones profesionales recomiendan la profilaxis antibiótica intravenosa inmediata en pacientes con HDA y cirrosis. Señala que la ceftriaxona 1 g IV una vez al día es la opción más común, pero que se deberían tener en cuenta los patrones de resistencia local.

Como sinopsis de la evidencia revisada se establece en el sumario que la profilaxis antibiótica en pacientes con cirrosis y hemorragia gastrointestinal aguda puede reducir la infección bacteriana, pero no existe suficiente evidencia para evaluar la diferencia en la mortalidad. Además apunta a que sus efectos podrían ser menores en pacientes con Child-Pugh clase A que en pacientes con Child-Pugh clase B y C.

• En el sumario de evidencia de UpToDate⁽¹¹⁾ se menciona que algunos estudios sugieren que determinados pacientes (p. ej., aquellos con cirrosis Child-Pugh clase A) podrían tener un menor riesgo de infección bacteriana y no necesitar profilaxis antibiótica. Sin embargo, el autor del sumario considera que se necesitan estudios adicionales para confirmar estos hallazgos
• También en el sumario de evidencia de BMJ Best Practice⁽¹²⁾ se señala que se deberían administrar antibióticos profilácticos a todos los pacientes con sospecha o confirmación de sangrado por varices en el momento de la atención. Propone administrar ceftriaxona intravenosa de inmediato y, posteriormente, cambiar (si corresponde) a un antibiótico recomendado por sus protocolos locales, teniendo en cuenta la epidemiología microbiana local, los patrones de resistencia y la disponibilidad. Señala que los antibióticos profilácticos reducen la tasa de infección bacteriana, el fracaso del tratamiento, las recidivas hemorrágicas y la mortalidad.

Recientes metanálisis confirma algunos efectos beneficiosos asociados a uso de profilaxis antibiótica en pacientes con cirrosis y HDA:  

• El de Dewi et al⁽¹³⁾, que incluyó 12 estudios (2 ensayos clínicos aleatorios [ECA] y 10 estudios de cohorte) con 14.825 pacientes, encontró que la ​​incidencia promedio de infección bacteriana en los pacientes que recibieron profilaxis antibiótica fue menor que en el grupo control (odds ratio [OR]: 0,29; intervalo de confianza [IC] del 95 %: 0,10 a 0,84; p = 0,02) y que la profilaxis antibiótica redujo significativamente la incidencia de eventos adversos graves en pacientes con HDA (OR: 0,50; IC del 95 %: 0,28 a 0,88; p = 0,02). No se encontraron, en cambio, diferencias significativas en la tasa de resangrado (OR: 0,63; IC del 95 %: 0,33 a 1,21; p = 0,16) o en la mortalidad general entre los grupos (odds ratio [OR]: 0,82; IC del 95 %: 0,47 a 1,42; p = 0,47) y la profilaxis antibiótica no afectó la duración de la hospitalización entre los grupos de antibióticos y de control (OR: 0,12; IC del 95 %: 2,51 a 2,27; P = 0,92).

• En el metanálisis de Wang et al (18 ECA y 8 estudios de cohorte, incluyendo 13.670 participantes)⁽¹⁴⁾, tras el análisis del subgrupo de los ECA se observó que el uso de antibacterianos profilácticos redujo la mortalidad de los pacientes (riesgo relativo [RR]: 0,66; IC del 95 %: 0,51-0,83; p = 0,0006); por el contrario, el subgrupo de estudios de cohorte no mostró diferencias estadísticamente significativas. También el  análisis de 17 de los ECA, reveló que el uso de antibacterianos profilácticos se asoció con una reducción significativa de las tasas de infección (RR: 0,41; IC del 95 %: 0,35-0,49; p < 0,01);  no se observaron diferencias estadísticamente significativas en los estudios de cohorte. También el análisis de los ECA mostró una tasa significativamente menor de resangrado (RR: 0,42; IC del 95 %: 0,31-0,56; p < 0,01) y una estancia hospitalaria más corta (DM: -5,29  días; IC del 95 %: -7,53 a -3,04; p < 0,01) con el uso de antibióticos profilácticos; cabe destacar que el análisis de los estudios de cohorte no encontró diferencias significativas en estos dos resultados.

Sin embargo, los resultados de una revisión sistemática con metanálisis bayesiano⁽¹⁵⁾, publicada en agosto de 2025, ponen en duda la indicación rutinaria de profilaxis antibiótica en todos pacientes con cirrosis y HDA: 

El objetivo de la revisión fue determinar si la evidencia actual sigue respaldando la recomendación de 5 a 7 días de profilaxis antibiótica en estos pacientes. Incluyó 14 ECA con un total de 1.322 participantes (rango de edad promedio, 41,5 a 62,0 años; 981 hombres [74,2%] individuos), de los cuales 1.202 (90,9%) tuvieron una hemorragia varicosa. La cirrosis se clasificó con mayor frecuencia como Child-Pugh B (35,8%), seguida de A (34,6%) y C (29,6%). Tenían alto riesgo de sesgo 8 de los estudios y los 6 restantes moderado riesgo de sesgo. De los 14 incluidos, 12 estudios compararon cualquier profilaxis (1-10 días; 570 pacientes) con ninguna profilaxis (573 pacientes) y 2 compararon profilaxis más corta (2-3 días; 92 pacientes) con profilaxis más larga (5-7 días; 87 pacientes). Los resultados mostraron que las duraciones más cortas de profilaxis  (incluyendo la ausencia de profilaxis) tuvieron una probabilidad del 97,3% de no inferioridad para la mortalidad por cualquier causa (83 de 665 [12,5 %] frente a 62 de 657 [9,4 %]; diferencia de riesgo [DR] 0,9%; intervalo de credibilidad del 95% [ICr del 95%], -2,6 a 4,9; 14 estudios). La probabilidad de no inferioridad cuando se restringió a ninguna profilaxis frente a profilaxis fue del 89,8 % (82 de 573 [14,3 %] frente a 58 de 570 [10,2 %]; DR, 2,1 %; ICr del 95 %, -1,9 a 6,6; 12 estudios). Las duraciones más cortas presentaron una probabilidad de no inferioridad del 73,8 % para el resangrado temprano (91 de 545 [16,7 %] frente a 69 de 544 [12,7 %]; DR, 2,9 %; ICr del 95 %, −4,2 a 10,0; 11 estudios). Sin embargo, las duraciones más cortas fueron inferiores para las infecciones bacterianas definidas por el estudio (182 de 665 [27,4%] frente a 78 de 657 [11,9%]; RD, 15,2%; IC del 95%, 5,0 a 25,9; 14 estudios). 

Para los autores, los hallazgos no respaldan el supuesto beneficio en la mortalidad de la profilaxis antibiótica en pacientes con cirrosis y hemorragias gastrointestinales altas. Señalan que si bien la profilaxis redujo las infecciones notificadas, las limitaciones metodológicas sobre las definiciones de infección introdujeron un alto riesgo de sesgo. No obstante, afirman que se necesitan ECA de mayor calidad para confirmar el beneficio y la duración óptima de la profilaxis antibiótica en la era moderna de intervenciones avanzadas (a nivel endoscópico y médico) pero que hasta entonces los profesionales deberían  ser conscientes de que las recomendaciones actuales no se basan en evidencia de alta calidad.

En la misma línea se postulan los autores de un reciente estudio de cohorte multicéntrico y retrospectivo⁽¹⁶⁾, que comparó la mortalidad, el resangrado y la PBE entre pacientes que recibieron o no profilaxis antibiótica. Se incluyeron 790 (profilaxis: 232, no profilaxis: 558). Los resultados de la variable primaria compuesta  (mortalidad a las 6 semanas, resangrado a las 4 semanas y aparición de PBE a las 4 semanas) ocurrieron en el 11,2% de los pacientes en el grupo de profilaxis y el 9,5% en el grupo sin profilaxis, sin diferencias significativas entre los grupos (OR ajustado 1,11; IC del 95%, 0,61-1,99; P = 0,74). Al analizar los resultados de forma individual tampoco hubo diferencias significativas: la mortalidad a las 6 semanas fue del 6,9% en el grupo de profilaxis y del 6,6% en el grupo sin profilaxis (OR ajustado, 0,97; IC del 95 %, 0,47-1,98; P = 0,93); el resangrado a las 4 semanas fue del 3,9% en el grupo de profilaxis y del 2,9% en el grupo sin profilaxis (OR ajustado, 1,21; IC del 95 %, 0,45-3,24; P = 0,71); el inicio de 4 semanas de PBE fue del 2,2% en el grupo de profilaxis y del 1,8% en el grupo sin profilaxis  (OR ajustado, 1,20; IC del 95 %, 0,32-4,46; P = 0,78); y la mortalidad intrahospitalaria fue del 6,0% en el grupo de profilaxis y del 6,1% en el grupo sin profilaxis (OR ajustado, 0,89; IC del 95 %, 0,42-1,87; P = 0,75). La duración media de la estancia hospitalaria fue de 8 días (rango intercuartil [RIC]: 5-15 días) en el grupo de profilaxis y de 9 días (rango intercuartil: 6-15 días) en el grupo sin profilaxis  (cociente de tasas ajustado: 1,06; IC del 95 %: 0,94-1,19; P = 0,34). Para dichos autores estos resultados sugieren que la recomendación de la administración rutinaria de antibióticos profilácticos podría no ser esencial. Plantean que ante la creciente preocupación por el uso indebido de antibióticos y la consiguiente aparición de bacterias multirresistentes, junto con los avances en el manejo de la hemorragia por varices esofágicas y el tratamiento de la cirrosis hepática, existe una necesidad imperiosa de reevaluar a nivel mundial la necesidad de la profilaxis antibiótica rutinaria.

Por último comentar que en una GPC japonesa de 2020 sobre el manejo de la cirrosis⁽¹⁷⁾ el uso de profilaxis antibiótica no forma parte del estándar de atención al paciente con sangrado por varices esofagogástricas.