La información que aportan los documentos seleccionados sugiere que los antagonistas alfa adrenérgicos (o alfa bloqueadores [AB] o bloqueadores alfa-adrenérgicos) pueden exacerbar la insuficiencia cardiaca (IC) en pacientes con enfermedad establecida. En consecuencia, aunque no se encuentra mención expresa a que estén contraindicados, se considera que se debería evitar su uso en estos pacientes.
El monográfico que incorpora Micromedex sobre los fármacos que causan o exacerban la IC(1), incluye como causa de exacerbación a los AB doxazosina, prazosina, tamsulosina y terazosina, señalando que la magnitud de su efecto es moderada (definida como: visita clínica adicional, cambio en la clase funcional de NYHA, cambio en la función cardíaca, empeoramiento de la enfermedad cardiovascular o cambio permanente en los medicamentos a largo plazo). Se basa en la información que aportaba una declaración científica de la American Heart Association (AHA) de 2016(2). En este documento se otorgaba un nivel de evidencia B* para la inducción o precipitación de IC por doxazosina, utilizada como antihipertensivo, y un nivel de evidencia C* para la inducción o precipitación de IC por los cuatro AB mencionados, utilizados como agentes urológicos.
Otra declaración científica de la AHA, también publicada en 2016, se centraba en el manejo de ciertas comorbilidades en pacientes con IC(3) y, en pacientes con hipertensión arterial (HTA) y síntomas previos o actuales de IC recomendaba, entre otros aspectos, que debería evitarse los AB como la doxazosina. Según el documentos podrían utilizarse sólo si otros medicamentos para el tratamiento de la HTA y la IC son inadecuados para lograr el control de la presión arterial en dosis máximas toleradas (Clase de recomendación III: Daño; Nivel de evidencia C)*.
Más reciente, una guía de práctica clínica sobre el manejo de la IC(4), publicada conjuntamente por la AHA, el American College of Cardiology y la Heart Failure Society of America en 2022, incluía una tabla con una selección de medicamentos que pueden causar o exacerbar la IC y entre los que podrían exacerban la disfunción miocárdica subyacente encontramos la doxazosina. Se le otorga una magnitud para la inducción o precipitación de la IC moderada con un nivel de evidencia B*.
El sumario de evidencia de DynaMed sobre la IC con fracción de eyección reducida(5) también se apoya en la declaración de la AHA(2) de 2016 para enumerar los medicamentos que pueden causar o exacerbar la IC entre los que se incluyen los AB (utilizados con finalidad antihipertensiva o como fármacos urológicos).
En el sumario de evidencia de BMJ Best Practice sobre la IC(6), al referirse al manejo del paciente que presenta HTA como comorbilidad, se indica que en pacientes con IC se deberían evitar los AB (p. ej., doxazosina, prazosina) y el minoxidil.
El sumario apoya esta afirmación en una revisión narrativa(7) que propone un enfoque holístico, personalizado e individualizado, para la terapia farmacológica en un paciente con IC con fracción de eyección reducida. En dicha revisión se enumeran igualmente una serie de medicamentos comunes potencialmente inapropiados en la IC y entre ellos están los AB. Se especifica que sus efectos adversos se derivan de un aumento de la renina y la aldosterona y se sugiere evitar estos fármacos dado que rara vez se necesitan para la HTA una vez que el paciente está en en tratamiento con los cuatro pilares básicos de la IC (que identifica como el uso de: inhibidor de la neprilisina y del receptor de la angiotensina o inhibidor de la ECA, betabloqueante, antagonista del receptor de mineralocorticoides e inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa-2), y que si se prescriben para la hiperplasia prostática benigna (HBP), se puede usar finasterida como alternativa.
También encontramos mención a este aspecto en dos recientes documentos de consenso de la European Society of Cardiology (ESC). En uno de ellos(8), sobre el manejo clínico y la optimización terapéutica de pacientes con IC con fracción de eyección reducida e hipotensión arterial, se describe el uso de AB para la HBP como una de las potenciales causas de la hipotensión arterial y se propone que, en el caso de que se se identifique este efecto, se reduzca o se suspenda la dosis de AB para evitar interrupciones, reducciones o suspensiones innecesarias de las terapias fundamentales para la IC.
El otro documento de consenso(9), sobre cómo manejar la polifarmacia en la IC, incluye una tabla en la que se describen posibles problemas de seguridad y tolerabilidad relacionados con los principales tratamientos de comorbilidades cardiovasculares y no cardiovasculares en pacientes con IC. También se enumeran sus potenciales soluciones. Entre los posibles problemas se menciona la hipotensión asociada al uso de AB para la HBP y como solución se plantea la utilización preferente en estos pacientes de los inhibidores de la 5-alfa reductasa.
Se han consultado además las fichas técnicas de dos preparados de doxazosina comercializados en nuestro contexto y, tanto en la correspondiente a la formulación de liberación prolongada(10) como en la de liberación normal(11), se indica que “es una práctica médica prudente recomendar precaución cuando se administra doxazosina en las siguientes enfermedades cardiacas agudas:
- edema pulmonar debido a estenosis aórtica o mitral;
- insuficiencia cardiaca con gasto cardiaco elevado;
- insuficiencia cardiaca derecha debido a embolismo pulmonar o derrame pericárdico;
- insuficiencia cardiaca del ventrículo izquierdo con baja presión de llenado.”
*Ver en el texto completo del documento.
