Preevid

[En general, las vacunas vivas atenuadas están contraindicadas durante el tratamiento con anticuerpos monoclonales (debido al riesgo teórico de infección con el patógeno atenuado) y se debería esperar al menos 4 semanas entre la vacunación y el inicio del tratamiento con uno de ellos. Sin embargo, esta actitud no está clara en el caso de dupilumab (anticuerpo monoclonal recombinante de la IgG4 humana que inhibe la señalización de la interleucina-4 y la interleucina-13) puesto que evidencia reciente encuentra que la vacunación podría ser segura con intervalos de tiempo entre vacuna y dosis de dupilumab menores. Debido al reducido número de pacientes pediátricos de los que se extrae dicha evidencia, son necesarios estudios prospectivos con un mayor número de pacientes pediátricos que permitan evaluar con mayor profundidad la seguridad de las vacunas vivas administradas a pacientes tratados con dupilumab.]

Tras la revisión realizada, en el supuesto planteado se contempla vacunar lo antes posible al lactante* e iniciar después el tratamiento con dupilumab. En general, se sugiere esperar al menos 4 semanas antes de iniciar el tratamiento con dupilumab pero parece que iniciarlo antes podría ser seguro.  La decisión sobre el momento del inicio del tratamiento debería tomarse de forma individualizada, consensuándola con los padres o cuidadores y tras una evaluación riesgo/beneficio (valorando los riesgos teóricos y, por ejemplo, la situación clínica del menor). 

*Se ha de tener en cuenta que, en nuestro contexto (Región de Murcia) la pauta de vacunación frente al rotavirus se ha de completar, como máximo, en la semana 32 de vida (ver infografía del Programa de Vacunaciones).

Según el documento del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud sobre vacunación en grupos de riesgo⁽¹⁾, en nuestro contexto sanitario, las vacunas atenuadas están contraindicadas en las personas que reciben tratamiento inmunosupresor o fármacos biológicos que conllevan inmunosupresión grave. En caso de precisar utilizarlas las vacunas atenuadas se administrarán 4 semanas antes del inicio del tratamiento y hay que respetar un período de tiempo variable una vez finalizado el tratamiento para poder vacunar; en el caso de inmunosupresores diferentes a corticoides a dosis inmunosupresoras,  “se ha recomendado, en general, un intervalo mínimo de 3 meses entre la finalización del tratamiento y la administración de vacunas atenuadas”. No obstante, dupilumab no se incluye entre los inmunosupresores mencionados en el documento. 

En el capítulo de vacunación en grupos de riesgo de edad infantil del manual de vacunaciones e inmunizaciones elaborado por el Consejo Asesor de Vacunaciones de Euskadi⁽²⁾, entre las recomendaciones en los niños tratados con inmunosupresores se indica que las vacunas de microorganismos vivos (triple vírica [TV] y varicela) están contraindicadas en los pacientes en tratamiento con fármacos que originen una inmunosupresión significativa. "Se pueden administrar al menos 1 mes antes de iniciar la terapia inmunosupresora”.  En niños en terapia con agentes biológicos que precisan vacunas atenuadas se establece que deben transcurrir al menos 12 semanas desde la interrupción del tratamiento para poder administrarlas y 4 semanas tras la vacunación para reanudar el tratamiento. Sin embargo, tampoco se incluye dupilumab entre los agentes biológicos enumerados en la tabla (tabla 8) sobre los intervalos mínimos de interrupción del tratamiento para poder administrar vacunas en personas con terapia con agentes biológicos y para reanudar el tratamiento. 

Remite el manual a la actualización de 2024 de una guía sobre vacunación en pacientes tratados con anticuerpos monoclonales y otros agentes biológicos elaborada por la Sociedad Andaluza de Medicina Preventiva, Salud Pública y Gestión Sanitaria⁽³⁾. En ella se identifica dupilumab como agente monoclonal que no produce inmunosupresión. En la revisión previa⁽⁴⁾ en la que se basa esta guía ya se incluía dupilumab entre los agentes biológicos catalogados como no inmunosupresores. 

En ambos documentos se indica que el tiempo recomendado para iniciar el tratamiento con un anticuerpo monoclonal inmunosupresor es de 4 semanas desde la administración de las vacunas vivas atenuadas (6 semanas para el alemtuzumab). El tiempo que  debería transcurrir entre el fin del tratamiento y la vacunación sería  de 5 veces la semivida plasmática o de 12 semanas a 12 meses (anexo 3) según el anticuerpo monoclonal inmunosupresor (aunque como hemos dicho no se incluye entre estos a dupilumab).

De fuera de nuestro contexto sanitario encontramos información sobre este aspecto:  

• En el apéndice de una guía de práctica clínica (GPC) americana sobre la dermatitis atópica (DA)⁽⁵⁾ en el cual se aporta información suplementaria sobre consideraciones prácticas a tener en cuenta al utilizar fármacos biológicos. En el caso de dupilumab, respecto a la vacunación con vacunas con virus vivos atenuados (p. ej., TV y varicela) se indica que se ha de completar la vacunación antes de comenzar, si es posible. Se añade que no se conoce la mejor manera de administrar vacunas con virus vivos atenuados durante el tratamiento  y que una sugerencia es suspender el dupilumab durante 12 semanas y esperar 4 semanas después de la vacunación para reiniciarlo. Pero matiza que la evidencia disponible, aunque limitada, sugiere que suspender el dupilumab en torno a 4 semanas antes de la vacunación también podría resultar en una vacunación segura y eficaz.
• En una GPC japonesa⁽⁶⁾ en la que se plantea, sin más detalles, evitar la administración de vacunas vivas durante el uso de dupilumab, ya que no se ha establecido su seguridad.
• En un documento de consenso⁽⁷⁾ sobre el tratamiento sistémico de la DA en niños y adolescentes también establece que se desconoce la seguridad de la administración concomitante con vacunas de virus vivos atenuados y que las recomendaciones generales para pacientes tratados con inmunosupresores sistémicos convencionales indican que, de ser posible, estos completen las vacunaciones correspondientes a su edad antes de iniciar la terapia y eviten las vacunas de virus vivos atenuados durante el tratamiento inmunosupresor. Sin embargo, señala que la administración conjunta de vacunas vivas atenuadas y dupilumab podría considerarse individualmente tras un análisis exhaustivo de riesgos y beneficios⁽⁸⁾. Informa que muchos expertos comunican la administración de vacunas vivas un mes después de suspender el dupilumab y su posterior reinicio un mes después de la vacunación. 

Un documento de posicionamiento⁽⁹⁾ del Colegio Estadounidense de Alergia, Asma e Inmunología sobre el uso de vacunas en pacientes que reciben dupilumab, tras la revisión sistemática realizada, plantea que la evidencia disponible sobre pacientes vacunados durante el tratamiento con dupilumab sugiere que las vacunas vivas son seguras y que, en general, su eficacia no se ve afectada por el dupilumab. El panel Delphi de expertos coincidió en que el uso de vacunas en pacientes que reciben dupilumab probablemente sea seguro y eficaz.

En la revisión sistemática se incluyeron 9 estudios que describieron la vacunación con vacunas vivas o inactivadas en sujetos humanos de cualquier edad que también recibían inyecciones de dupilumab. Dos estudios (entre ellos una serie de casos de niños con DA⁽¹⁰⁾) evaluaron la administración de vacunas vivas (vacuna contra la fiebre amarilla [YFV; YF-17D], vacunaTV y vacuna contra la varicela) en pacientes que recibieron dupilumab. Los autores comentan al respecto que si bien los datos son limitados (n = 46), los estudios no mostraron evidencia de infección diseminada ni disminución de la respuesta de anticuerpos humorales en pacientes que recibían dupilumab y que interrumpieron temporalmente su tratamiento para recibir una vacuna viva atenuada contra la fiebre amarilla 17D, ni casos de infección diseminada tras la vacunación con TV o varicela; no obstante señalan que la certeza de la evidencia es muy baja y el riesgo de sesgo es alto.

Como conclusión los autores del posicionamiento afirman que, esta revisión sistemática y el panel Delphi aportan evidencia que respalda la ausencia de pruebas de que la administración conjunta de vacunas vivas a pacientes que reciben dupilumab sea insegura. Explican que el riesgo de daño al paciente se basa en una preocupación teórica infundada que carece de evidencia científica de que el dupilumab pueda causar inmunosupresión que dificulte la respuesta inmunitaria, disminuya la eficacia de la vacuna o predisponga al receptor a la infección por un componente de la vacuna viva. Hubo un consenso muy sólido entre los expertos al afirmar que la vacunación sería segura, permitiría generar una respuesta inmunitaria duradera y que, por tanto, sería apropiado recomendar la vacunación con vacunas vivas en dichos pacientes tras un proceso de toma de decisiones compartida.

En la serie de casos citada⁽¹⁰⁾ se incluyeron 9 niños (1 niña; 8 niños) con DA grave al inicio del estudio (entre los 8 y los 56 meses de edad). Cinco de los nueve niños recibieron la vacuna contra el sarampión, las paperas y la rubéola  (TV), con o sin la vacuna contra la varicela (dos recibieron la TV y tres la TV con la vacuna contra la varicela), entre una y siete semanas después de la administración de dupilumab. Un niño reinició el tratamiento con dupilumab dos días después de la vacunación, y cuatro niños lo reiniciaron entre 18 y 43 días después. Los restantes cuatro niños tuvieron un intervalo superior a 12 semanas entre la administración de dupilumab y la de la vacuna de virus vivos atenuados, y el intervalo entre la vacunación y la reanudación del tratamiento con dupilumab osciló entre 4 y 98 semanas. Durante las cuatro semanas posteriores a la vacunación, no se notificaron eventos adversos emergentes del tratamiento, eventos adversos graves ni infecciones en ningún niño.

Además de esta serie de casos la búsqueda en las bases de datos de estudios localiza: 

• Una revisión retrospectiva de historias clínicas de 233 pacientes de entre 6 meses y 10 años que recibieron dupilumab para la DA en un hospital infantil encontró que 19 de ellos habían recibido vacunas con virus vivos atenuados durante el período de tratamiento⁽¹¹⁾. Nueve pacientes (47 %) modificaron su esquema de dupilumab para recibir vacunas vivas, seis (32 %) no lo hicieron y no se disponía de datos de cuatro (21 %). En los pacientes que modificaron su esquema de dupilumab la mediana del intervalo entre la última inyección de dupilumab y la vacunación fue de 4 semanas (rango: 0-17). Un paciente que modificó su esquema experimentó un evento adverso (EA), frente a tres EA (incluido un EA grave, aunque probablemente no relacionado con la vacunación según los autores) en el grupo con esquema sin modificar. La modificación del esquema terapéutico de dupilumab no influyó significativamente en la aparición de EA (p = 0,364). Para los autores estos hallazgos sugieren un riesgo mínimo asociado a las vacunas vivas durante el tratamiento con dupilumab aunque consideran que se requieren estudios prospectivos de mayor tamaño para confirmar la seguridad y evaluar la respuesta inmunitaria a las vacunas vivas durante el tratamiento con dupilumab.

• Otra revisión retrospectiva de historias clínicas electrónicas identificó a 5 niños (4-7 años) con DA que recibieron la vacuna combinada TV y  varicela mientras recibían dupilumab⁽¹²⁾. Se describe que el intervalo entre la administración de la vacuna y la fecha más próxima de prescripción de dupilumab fue de 4 semanas en dos niños, de 3 semanas en un niño, de 2semanas en un niño y de 1 semana en el niño restante.  La revisión manual de las historias clínicas no reveló evidencia de EA hasta 6 meses después de la vacunación.

Ninguno de los documentos revisados hace referencia a la actitud concreta a adoptar en el caso de la vacuna frente al rotavirus. Tampoco se han localizado estudios primarios que la mencionen.