La documentación revisada muestra que la evidencia disponible sobre el diazepam intravaginal para el tratamiento del dolor pélvico miofascial es escasa y contradictoria. Su uso se basa en la opinión de expertos. Podría utilizarse como adyuvante a la fisioterapia en aquellas mujeres que no respondan adecuadamente.
En cuanto a su formulación, el uso vaginal de comprimidos (se dispone de presentaciones orales), por su absorción variable y riesgo de dependencia, no resulta recomendable .
Aunque no hemos localizado ninguna guía de práctica clínica en la que se mencione el uso del diazepam intravaginal en esta patología, sí aportan información al respecto los sumarios de evidencia (SE) de UpToDate y DynaMed.
Según el SE de UpToDate sobre el síndrome de dolor pélvico miofascial(1), debido a sus propiedades miorrelajante, los supositorios vaginales de diazepam podrían ser de ayuda en los brotes. Sus autores consideran el diazepam intravaginal como tratamiento de segunda línea, en ocasiones combinado con un anestésico local. Comentan que la evidencia disponible es escasa y contradictoria y que, según su propia experiencia, algunas mujeres responden bien al diazepam intravaginal mientras que en otras el efecto es pequeño o nulo.
En relación a su posología los autores explican que ellos utilizan un preparado de farmacia en gel de sílice y un ácido graso que se derrite a la temperatura corporal. Comentan que los comprimidos* no son recomendables por tener una absorción variable y un posible riesgo de uso oral y posterior dependencia. No obstante, prescriben los comprimidos, para su uso vaginal (enteros o triturados), en aquellas mujeres que no pueden acceder a la formulación magistral. La dosis puede ser 5-10 mg hasta 3 veces al día.
Como ventaja de la administración vaginal se explica que su absorción al torrente sanguíneo es mínima y se asocia con menos efectos secundarios.
También se aborda el papel del diazepam intravaginal para el dolor pélvico miofascial en el SE de UpToDate sobre la vulvodinia(3). En el caso de la vulvodinia constituye un fármaco de tercer nivel. Podría utilizarse en forma de supositorio, de 2,5-10 mg cada 2 noches. Advierte que, debido al riesgo de dependencia, no debería emplearse durante períodos largos.
Sobre su eficacia también considera que los datos son contradictorios. Comenta que en una revisión sistemática(4) que incluyó 5 estudios(5-9), aunque 2 estudios observacionales informaron tasas de mejoría subjetiva del 71- 96%, 3 pequeños ensayos clínicos aleatorizados (ECA) informaron puntuaciones de dolor similares con diazepam y con placebo.
El SE de DynaMed sobre el síndrome del dolor pélvico miofascial, aborda el uso de diazepam intravaginal entre las opciones de tratamientos adyuvantes. Y describe una serie de casos(5) (n 26) según la cual los supositorios vaginales de diazepam se asociaron con mejorías significativas del dolor sexual y del tono muscular.
Un documento de consenso sobre el tratamiento de la disfunción del suelo pélvico por hipertonía(11) propone un algoritmo de tratamiento en el que el diazepam intravaginal podría emplearse como complemento de la fisioterapia del suelo pélvico en las pacientes que no mejoran lo suficiente o que no toleran la terapia. Podría empezarse con dosis de 5-10 mg hasta 3 veces al día.
Explica que frente a la vía oral, la vía vaginal del diazepam alcanza menores concentraciones séricas, mayor vida media y menos efectos adversos. Añade que, por su pobre absorción, no es aceptable utilizar comprimidos para su administración vaginal. Sin embargo, reconoce que al no existir formulaciones vaginales comercializadas y tener que elaborarse como un preparado de farmacia, el diazepam vaginal no es accesible para todo el mundo.
Con un nivel de acuerdo del 73% el documento declara que el diazepam podría disminuir el tono de la musculatura pélvica y que, aunque la respuesta individual es variable, por su bajo riesgo, merece la pena probarlo.
También lo incluye entre las opciones farmacológicas de tratamiento una revisión narrativa sobre la evaluación y manejo del dolor pélvico crónico de la mujer(12). En su figura 2 aporta un algoritmo en el que los relajantes musculares podrían emplearse como tratamiento adjuvante en aquellos casos en los que no ha habido respuesta a los tratamientos de primera línea. No obstante, reconoce que la evidencia sobre el uso de diazepam intravaginal para el tratamiento de la hipertonicidad del suelo pélvico es inconsistente y se necesita más investigación.
Otra revisión narrativa sobre la evaluación y el manejo del suelo pélvico hiperactivo y la disfunción sexual(13) explica que el tratamiento farmacológico en esta patología se administra habitualmente como adyuvante y no se dispone de protocolos basados en la evidencia, por lo que su empleo procede de la opinión de expertos. El documento considera que la evidencia sobre el diazepam vaginal (en suspositorios) es, a lo sumo, equívoca y son necesarios ECA adicionales bien diseñados:
- En un estudio retrospectivo(5) los supositorios vaginales de diazepam, junto con infiltraciones de puntos gatillo y fisioterapia del suelo pélvico, aliviaron las molestias causadas por el dolor pélvico.
- En un ECA(6), sin tratamiento adyuvante, no se observó mejora en el tono de los músculos del suelo pélvico.
- Un segundo ECA(7) controlado con placebo no mostró diferencias en el dolor entre ambos grupos después de 4 semanas.
- Otro ECA(8) evaluó diazepam junto con estimulación eléctrica transcutánea frente a placebo con la estimulación eléctrica transcutánea. La mejoría de las escalas de dispareunia y la capacidad de relajar los músculos del suelo pélvico tras contraerlos fue mayor en el grupo de diazepam; pero la mejoría en las puntuaciones en la escala visual analógica fueron similares en ambos grupos.
De publicación posterior a los anteriores únicamente hemos identificado un cuarto ECA(14). Se trata de un estudio piloto en el que participaron 20 mujeres con vulvodinia. Se comparó la combinación de diazepam 5 mg vaginal una vez al día junto a dos sesiones por semana de rehabilitación de los músculos del suelo pélvico (n 10) frente a la rehabilitación de los músculos del suelo pélvico sin diazepam (n 10). El uso del diazepam se asoció con una mejoría de la hipertonicidad del suelo pélvico y disminución de la sintomatología, siendo la respuesta de este grupo mejor, de manera estadísticamente significativa, que la respuesta del grupo con rehabilitación sin diazepam.
*Los comprimidos comercializados en EE.UU. son de administración oral(3). También lo son en España (ver formulaciones de diazepam en CIMA).
